體液的主要成分是水和電解質。它分為細胞和細胞外液兩部分,其量隨性別、年齡和肥瘦而異。成年男性的體液量一般為體重的60%;成年女性的體液量約佔體重的55%。小兒的脂肪較少,故體液量所佔體重的比例較高,在新生兒,可達體重的80%。體內脂肪量隨年齡而增多,14歲以後,兒童的體液量所佔體重的比例即和成人相仿。液體平衡失調可造成機體各項平衡的紊亂。

液體平衡失調的原因

機體主要通過腎來維持體液的平衡,保持內環境穩定。腎的調節功能受神經和內分泌反應的影響。一般先通過下丘腦-垂體後葉-抗利尿激素系統來恢復和維持體液的正常透壓,然後通過腎素-醛固酮系統來恢復和維持血容量。但是,血容量銳減時,機體將以犧牲體液滲透壓的維持為代價,優先保持和恢復血容量,使重要生命器官的灌流得到保證,維持生命。

當體內水分喪失時,細胞外液滲透壓即有增高,刺激下丘腦-垂體後葉-抗利尿激素系統,產生口渴,增加飲水,以及促使抗利尿激素分泌增加。遠曲腎小管和集合管上皮細胞在抗利尿激素的作用下,加強水分的再吸收,於是尿量減少,保留水分於體內,使細胞外液滲透壓降低。反之,體內水分增多時,細胞外液滲透壓即降低,抑制口渴反應,並使抗利尿激素分泌減少,遠曲腎小管和集合管上皮細胞再吸收水分減少,排出體內多餘的水分,使細胞外液滲透壓增高。這種抗利尿激素分泌的反應十分敏感。血漿滲透壓較正常增減不到2%時,即有抗利尿激素分泌的變化,使機體的水分保持動態的穩定。

另一方面,當細胞外液減少,特別是血容量減少時,血管內壓力下降,腎進球小動脈的血壓也相應下降,位於管壁的壓力感受器受到壓力下降的刺激,使腎小球旁細胞增加腎素的分泌;同時,隨著血容量減少和血壓下降,腎小球濾過率也相應下降,以致流經遠曲腎小管的Na+量明顯減少。鈉的減少能刺激位於遠曲腎小管緻密斑的鈉感受器,引起腎小球旁細胞增加腎素的分泌。此外,全身血壓下降也可使交感神經興奮,刺激腎小球旁細胞分泌腎素。腎素催化存在於血漿中的血管緊張素原,使其轉變為血管緊張素I, 再轉變為血管緊張素Ⅱ,引起小動脈收縮和刺激腎上腺皮質球狀帶,增加醛固酮的分泌,促進遠曲腎小管對Na+的再吸收和促使K+、H+的排泌。隨著鈉再吸收的增加,CI-的再吸收也有增加,再吸收的水也就增多。結果是細胞外液量增加。循環血量回升和血壓逐漸回升後,即反過來抑制腎素的釋放,醛固酮的產生減少,於是Na+的再吸收減少,從而使細胞外液量不再增加,保持穩定。

液體平衡失調的診斷

正常人的體液保持著一定的H +濃度,也即是保持著一定的pH值(動脈血漿的pH值為7.40 +-0.05)。以維持正常的生理和代謝功能。人體在代謝過程中,既產酸也產碱,故體液中H+濃度經常發生變動。但人體能過體液的緩衝系統,肺的呼吸和腎的調節的作用,使血液內H+濃度僅在小範圍內變動,保持血液的pH值在7.35~7.45之間。

血液中的HCO-3和H2CO3最重要的一對緩衝物質。HCO-3的正常值平均為24mmol/L,H2CO3平均為1.2mmol/L,兩者比值HCO-3 / H2CO3=24/1.2=20/1。血漿內的碳酸濃度是由以物理狀態溶解的CO2及與水生成碳酸的量所決定。因體液中CO2主要是以物物理溶解狀態存在,H2CO3量很微小,可略而不計。故H2CO3可改用二氧化碳分壓(PCO2)及其溶解係數(0.03)算出。PCO2正常值為40mmHg,即H2CO3=0.03*40=1.2。這樣,HCO-3 / H2CO3= HCO-3/0.03*PCO2=24/1.2=20/1。只要HCO-3 / H2CO3的比值保持為20/1,則血漿的pH值仍能保持為7.40。就酸鹼平衡的調節而言,肺的呼吸是排出CO2和調節血液中的呼吸性成分,即PCO2,也即調節血中的H2CO3。因此,機體的呼吸功能失常,既可直接引起酸鹼平衡紊亂,又可影響對酸鹼平衡紊亂的代償。腎的調節作用是最主要的酸鹼平衡調節系統,能排出固定酸和過多的鹼性的物質,以維持血漿HCO-3濃度的穩定。腎功能不正常,既能影響酸鹼平衡的正常調節,也能引起酸鹼平衡紊亂。腎調節酸鹼平衡的機理是:①H+-Na+的交換;②HCO-3的重吸收;③分泌NH3與H+結合成NH+4排出;④尿的酸化而排出H+。

液體平衡失調的鑒別診斷

液體平衡失調的鑒別診斷:

等滲性缺水:又稱急性缺水或混合性缺水。外科病人最易生這種缺水。水和鈉成比例地喪失,血清鈉仍在正常範圍,細胞外液的滲透 壓也保持正常。它造成細胞外液量(包括循環血量)的迅速減少。腎進球小動脈壁的壓力感受器受到管內壓力下降的刺激,以及小球濾過率下降所致的遠曲腎小管液內Na+的減少,引起腎素-醛固酮系統的興奮,醛固酮的分泌增加。醛固酮促進遠曲腎小管對鈉的再吸收,隨鈉一同被再吸收的水量也有增加,使細胞外液量回升。由於喪失的液體為等滲,基本上不改變細胞外液的滲透壓,最初細胞內液並不向細胞外間隙轉移,以代償細胞外液的缺少。故細胞內液的量並不發生變化。但這種液體喪失持續時間較久後,細胞內液也將逐漸外移,隨同細胞外液一起喪失,以致引起細胞,缺水。

低滲性缺水:又稱慢性缺水或繼發性缺水。水和鈉同時缺失,但缺水少於失鈉,故血清鈉低於正常範圍,細胞外液呈低滲狀態。機體減少抗利尿激素的分泌,使水在腎小管內的再吸收減少,尿量排出增多,以提高細胞外液的滲透壓。但細胞外液量反更減少,組織間液進入血液循環,雖能部分地補償血容量,但使組織間液的減少更超過血漿的減少。面臨循環血量的明顯減少,機體將不再顧及到滲透壓而盡量保持血容量。腎素-醛固酮系統興奮,使腎減少排鈉,CI-和水的再吸收增加。故尿中氯化鈉含量明顯降低。血容量下降又會刺激垂體後葉,使抗利尿激素分泌增多,水再吸收增加,導致少尿。如血容量繼續減少,上述代償功能不再能夠維持血容量時,將出現休克。這種因大量失鈉而致的休克,又稱低鈉性休克。

高滲性缺水:又稱原發性缺水。水和鈉雖同時缺失,但缺水多於缺鈉,故血清鈉高於正常範圍,細胞外液呈高滲狀態。位於視丘下部的口渴中樞受到高滲刺激,病人感到口渴而飲水,使體內水分增加,以降低滲透壓。另方面,細胞外液的高滲可引起抗利尿激素分泌增多,以致腎小管對水的再吸收增加,尿量減少,使細胞外液的滲透壓降低和恢復其容量。如繼續缺水,則因循環血量顯著減少引起醛固酮分泌增加,加強對鈉和水的再吸收,以維持血容量。缺水嚴重時,因細胞外液滲透壓增高,使細胞內液移向細胞外間隙,結果是細胞內、外液量都有減少。最後,細胞內液缺水的程度超過細胞外液缺水的程度。腦細胞缺水將引起腦功能障礙。

水過多:又稱水中毒或稀釋性低血鈉。系指機體入水總量超過排水量,以致水在體內瀦留,引起血液滲透壓下降和循環血量增多。水過多較少發生。僅在抗利尿激素分泌過多或腎功能不全的情況下,機體攝入水分過多或接受過多的靜脈輸液,才造成水在體內蓄積,導致水中毒。此時,細胞外液量增大,血清鈉濃度降低,滲透壓下降。因細胞內液的滲透壓相對較高,水移向細胞內,結果是細胞內、外液的滲透壓均降低,量增大。此外,增大的細胞外液量能抑制醛固酮的分泌,使遠曲腎小管減少對Na+的重吸收,Na+從尿內排出增多,因而血清鈉濃度更加降低。

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正常人的體液保持著一定的H +濃度,也即是保持著一定的pH值(動脈血漿的pH值為7.40 +-0.05)。以維持正常的生理和代謝功能。人體在代謝過程中,既產酸也產碱,故體液中H+濃度經常發生變動。但人體能過體液的緩衝系統,肺的呼吸和腎的調節的作用,使血液內H+濃度僅在小範圍內變動,保持血液的pH值在7.35~7.45之間。

血液中的HCO-3和H2CO3最重要的一對緩衝物質。HCO-3的正常值平均為24mmol/L,H2CO3平均為1.2mmol/L,兩者比值HCO-3 / H2CO3=24/1.2=20/1。血漿內的碳酸濃度是由以物理狀態溶解的CO2及與水生成碳酸的量所決定。因體液中CO2主要是以物物理溶解狀態存在,H2CO3量很微小,可略而不計。故H2CO3可改用二氧化碳分壓(PCO2)及其溶解係數(0.03)算出。PCO2正常值為40mmHg,即H2CO3=0.03*40=1.2。這樣,HCO-3 / H2CO3= HCO-3/0.03*PCO2=24/1.2=20/1。只要HCO-3 / H2CO3的比值保持為20/1,則血漿的pH值仍能保持為7.40。就酸鹼平衡的調節而言,肺的呼吸是排出CO2和調節血液中的呼吸性成分,即PCO2,也即調節血中的H2CO3。因此,機體的呼吸功能失常,既可直接引起酸鹼平衡紊亂,又可影響對酸鹼平衡紊亂的代償。腎的調節作用是最主要的酸鹼平衡調節系統,能排出固定酸和過多的鹼性的物質,以維持血漿HCO-3濃度的穩定。腎功能不正常,既能影響酸鹼平衡的正常調節,也能引起酸鹼平衡紊亂。腎調節酸鹼平衡的機理是:①H+-Na+的交換;②HCO-3的重吸收;③分泌NH3與H+結合成NH+4排出;④尿的酸化而排出H+。

液體平衡失調的治療和預防方法

體液代謝和酸鹼平衡失調常常是某一原發病的伴發現象或結果。應及時採取措施以預防這類失調的發生。一般可每日靜脈滴注5%~10%葡萄糖溶液約1500ml,5%葡萄糧鹽水約500ml, 10%KC130~40ml,補充每日需要的水和葡萄糖,以節約蛋白質分解代謝,避免過量脂肪燃燒時可能發生的酮症酸中毒。對發熱的病人,一般可按體溫每升高1C0,從皮膚喪失低滲體液約3~ 5ml/kg 的標準增加補給量。中度出汗的病人,喪失體液約500~1000ml(含NaC 11.25~ 2.50g);大量出汗時,喪失體液約1000~1500ml。氣管切開的病人,每日自呼吸蒸發的水分比正常的多2~ 3倍,計1000ml左右。均需在補液時增加補給。

參看

  • 老年人高鈉血症
  • 老年人低鈉血症
  • 老年人脫水
  • 小兒低鈉血症
  • 新生兒低鈉血症
  • 高鈉血症
  • 脫水
  • 低鈉血症
  • 五氯酚鈉中毒
  • 鈉過多
  • 低滲性脫水
  • 等滲性脫水
  • 缺水和缺鈉
  • 其它癥狀

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