卡氏肺孢子蟲肺炎(pneumocystis carinii pneumonia,PCP),卡氏肺孢子蟲(Pneumocystis carinii)寄生於人體肺泡引起的急性肺部疾病。又稱肺孢子蟲病卡氏肺囊蟲病卡氏肺囊蟲病肺炎。常伴發於獲得性免疫缺陷綜合征患者。其病原特徵為間質性肺炎。以發熱、咳嗽、呼吸困難為主要特徵,病情發展迅速,死亡率較高。本病在各國都有報告,中國也有確診病例。本病多見於免疫功能低下或有缺陷者,可視為一種機會性感染。自80年代發現本病在艾滋病患者中高發病率和病死率以來,肺囊蟲病特別是PCP研究逐漸深入。

卡氏肺孢子蟲分類學地位尚未明確,有些超微結構似弓形蟲、瘧原蟲,又對乙胺嘧啶、戊烷脒、磺胺嘧啶、增效磺胺、甲基異唑等抗原蟲葯敏感,故暫歸於原生動物亞界,頂端複合體動物門,孢子蟲綱,球蟲亞綱,艾默氏蟲亞目。此蟲呈世界性分布,廣泛存在於空氣、土壤、人和鼠、貓、犬、兔、豚鼠、猴、豬等動物的呼吸道。是一種條件致病性原蟲,僅在人體抵抗力低下時致病,如先天免疫缺陷或後天免疫抑制狀態。1980年代因發現獲得性免疫缺陷綜合征患者易患本病,乃引起普遍重視。

此蟲的整個發育過程均在肺泡中進行,生活史包括滋養體期、囊前期和包囊期。經空氣傳播。小滋養體自包囊逸出,呈圓形或卵圓形,直徑約1~2μm;此後發育為大滋養體,大小約2~5μm。肺泡內成堆的蟲體及崩潰物附著於肺泡壁,引起炎性反應,形成大量泡沫妨礙了氣體交換。蟲體大量反覆增殖,使肺泡上皮增生,部分上皮細胞脫落,肺泡間質增寬,並有大量炎性細胞浸潤,形成間質性肺炎。大滋養體以二分裂、出芽或接合生殖等方式繁殖。以後其細胞膜增厚形成囊壁而進入囊前期。核分裂為8個,每個核周圍圍以胞質,形成囊內小體(或稱子孢子),囊壁繼續增厚形成包囊。

本病繼發於其他嚴重疾病。臨床上分兩型:嬰幼兒型和兒童成人型。嬰幼兒型以漿細胞浸潤為主,起病緩慢,患兒有不安、食欲不振、腹瀉,不發熱或低熱,一周後出現頻繁乾咳、呼吸急促、呼吸困難及紫紺,病情逐漸加重,死亡率高達50%。兒童成人型以淋巴細胞浸潤為主,常有先天性或獲得性免疫功能缺陷史。起病一般急驟,有高熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等癥狀,但肺部體征不明顯,偶可聽到濕性囉音,死亡率可達20~60%。X 射線胸片顯示一側肺間質性浸潤陰影或兩側瀰漫性間質浸潤,從肺門向周圍呈蝴蝶狀伸展。

病原學診斷是目前主要的診斷方法,常用的方法有開胸肺活檢、穿刺肺活檢、支氣管鏡肺活檢、支氣管肺泡灌洗法及痰液濃縮法等;肺組織活檢法的檢出率較高,但有一定危險。血清補體結合試驗有輔助診斷價值。

治療藥物有戊烷脒。甲氧苄胺嘧啶 (TMP)加磺胺甲基異唑 (SMZ)和乙胺嘧啶加周效磺胺也可應用。預防措施主要為隔離患者,或用TMP-SMZ作預防性服藥。

卡氏肺孢子蟲肺炎的病因

(一)發病原因

卡氏肺囊蟲為真核微生物,主要有兩種形態,即包囊與滋養體,包囊前期為兩者之間的中間形,其形態學特徵欠清。包囊呈圓形或橢圓形,直徑4~6μm,囊壁厚100~160nm,銀染色時呈棕黑色、甲苯胺藍染成紫藍色。成熟後,囊內胞質被吸收,內含8個囊內小體,直徑1~1.5μm,多形性,膜薄,單核。包囊破裂後,囊內小體釋出,發育為滋養體,滋養體不著色,以二分裂法繁殖。在嚴重感染者肺內常有大量滋養體。而包囊較少。包囊是重要的確診依據。

由於其滋養體具有類似原蟲的偽足結構,在真菌培養基中不能生長,而且對抗原蟲藥物敏感,因而一般認為屬原蟲、孢子蟲綱。然其超微結構與真菌類似,其16s核糖體RNA以及線粒體DNA的分子學分析顯示其種系發生學上與酵母子囊菌緊密相關,線粒體DNA核苷酸序列與真菌者的同種性(60%)超過與原蟲的同源性(僅20%),故目前認為應歸屬於真菌。雖傳統的抗真菌藥物如兩性黴素與吡咯類對其無效,但目前國外已有抗真菌新葯證實在體外感染模型中能抑制其包囊壁β-葡聚糖的合成,同時對其滋養體亦有活性。因此,關於卡氏肺囊蟲在生物分類學上的地位仍有爭議,但多數權威文獻、教科書已將之歸為真菌。

(二)發病機制

健康人感染後多呈隱性感染,在以下情況下可引起顯性感染。①早產兒或營養不良的嬰幼兒,多在出生後10~24周內發病;②先天性免疫缺陷,包括體液免疫、細胞免疫或兩者兼有;③獲得性免疫缺陷,多見於艾滋病、白血病、淋巴瘤和其他惡性腫瘤、結締組織疾病或器官移植而大量長期應用腎上腺皮質激素、細胞毒藥物或放射治療,均可造成機體的免疫功能抑制,為誘發PCP的重要原因。

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肺囊蟲為致病力低、生長繁殖緩慢的寄生蟲,在人體肺泡I型上皮細胞表面黏附寄生,以肺泡內滲液為營養,呈潛在性感染。當宿主免疫功能降低時,處於潛伏狀態的原蟲開始大量繁殖,對上皮細胞造成直接損害,阻礙氣體交換。肺體積增大、呈肝樣變。典型組織學病變為肺泡間隙細胞浸潤,在嬰幼兒以漿細胞浸潤為主,兒童或成人則以淋巴細胞浸潤為主,亦可見巨噬細胞和嗜酸性粒細胞,如無繼發細菌感染,則很少有中性粒細胞浸潤。肺泡間隙上皮細胞增生、增厚、部分脫落,可有透明膜形成、間隙纖維化和水腫等。肺泡腔擴大,其內充滿泡沫樣蜂窩狀嘈伊紅物質,內含蟲體及其崩解物和脫落的上皮細胞等。

病理生理變化有低氧血症、肺泡-動脈分壓差(PaO2)增加、呼吸性碱中毒;彌散力減損,提示肺泡毛細血管阻滯(alveolar-capillary block);肺順應性改變,肺活量降低。以上變化可能與肺表面活性物質系統的異常有關。支氣管-肺泡灌洗液(broncho-alveolar lavagefluid,BALF)分析顯示錶面活性物質磷脂組分降低而蛋白質增高。體外試驗可見原蟲抑製表面活性物質磷脂組分的分泌。

卡氏肺孢子蟲肺炎的癥狀

潛伏期4~8周。AIDS患者較長,平均6周,甚至可達1年。

1.流行性嬰兒型(經典型) 流行於育嬰機構。起病緩慢,先有畏食、腹瀉、低熱,以後逐漸出現咳嗽,呼吸困難,癥狀呈進行性加重,未經治療病死率為20%~50%。

2.兒童-成人型(現代型) 起病較急,開始時乾咳,迅速出現高熱、氣促、發紺,肺部體征甚少,可有肝脾腫大。從起病到診斷,典型的為1~2周,接受大劑量激素治療者,病程短促,可於4~8天死亡。AIDS患者病程較為緩慢,漸進,先有體重下降、盜汗,淋巴結腫大,全身不適,繼而出現上述呼吸道癥狀,可持續數周至數月。未經治療100%死於呼吸衰竭。本病症狀嚴重,但肺部體征較少,多數患者肺部聽診無異常,部分病人可聞及散在濕囉音。

本病診斷較困難,對高危人群結合臨床表現和X線檢查可考慮診斷,再藉助病原體檢查以確診,痰找病原體陽性率極低,可用3%高滲鹽水霧化後誘導咳痰。支氣管肺泡灌洗(BAL)和經纖支鏡肺活檢陽性率可達80%~100%。BAL可以與解剖檢查同期發現肺孢子蟲,可用於早期診斷。開胸活檢雖陽性率高,但不易為病人接受,且病情較重者,危險性大,目前已很少採用。近年主張以胸腔鏡活檢取代剖胸活檢。

卡氏肺孢子蟲肺炎的診斷

卡氏肺孢子蟲肺炎的檢查化驗

1.血液學檢查 白細胞增高或正常,與基礎疾病有關。嗜酸性粒細胞輕度增高。血清乳酸脫氫酶常增加。

2.血氣和肺功能 動脈血氣常有低氧血症和呼吸性碱中毒。肺功能檢查肺活量減低。肺彌散功能(DLCO)低於70%估計值。

3.病原學檢查 痰、支氣管肺泡灌洗液,經纖支鏡肺活檢做特異性的染色如吉姆薩(Giemsa)染色、亞甲胺藍(TBO)染色、Gomori大亞甲基四胺銀(GMS)染色,查獲含8個囊內小體的包蟲為確診依據。

4.血清學檢查 目前常見的方法有對流免疫電泳檢測抗原,間接熒光試驗,免疫印跡試驗。檢測血清中抗體及補體結合試驗等,但缺乏較好的敏感性和特異性,尚不能用以診斷卡氏肺孢子蟲病。

X線表現是非特異性的,10%~25%患者胸部X線可正常。典型的X線表現為瀰漫性肺間質浸潤,以網狀結節影為主,由肺門向外擴展。病情進展,迅速發展為肺泡實變,病變廣泛而呈向心性分布,與肺水腫相似。在實變病灶中雜有肺氣腫和小段不張,以肺的外圍最明顯。罕有氣胸或胸腔積液等胸膜病變。亦有以局限性結節陰影,單側浸潤為表現。肺功能檢查肺活量減低,肺彌散功能(DLCO)低於70%估計值。

卡氏肺孢子蟲肺炎的鑒別診斷

本病應與衣原體肺炎、肺結核、肺真菌感染等鑒別。

卡氏肺孢子蟲肺炎的併發症

未經治療100%死於呼吸衰竭。

卡氏肺孢子蟲肺炎的預防和治療方法

(一)治療

本病死亡率高,但早期治療反應較好,多數可以得到恢復,故關鍵在於早期診斷和治療。

1.一般治療 患者應卧床休息,增加營養,糾正水電解質紊亂。糾正缺氧,經鼻或面罩給氧,FiO2<50%時,動脈血氧分壓在9.32kPa(70mmHg)以上,嚴重缺氧者則採用輔助通氣或體外膜氧。盡量減少免疫抑制劑的應用,但對嚴重瀰漫性病變者,尤其是AIDS患者則應短期使用糖皮質激素 如潑尼松龍40mg,6h 1次,連用7天。

2.病因治療

(1) 磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(復方磺胺甲異噁唑):是目前較為理想的治療藥物,初治有效率為77%。一般劑量甲氧苄啶(TMP)每天20mg/kg,磺胺甲噁唑(SMZ)每天100mg/kg,靜脈注射或分4次口服。病情嚴重者用靜脈注射,7~10天病情好轉可改用口服,療程至少14天。副作用包括皮疹、轉氨酶升高,中性粒細胞減少,血肌酐升高等,AIDS病人半數以上可出現副反應。

(2)噴他脒(Pentamidine):對肺孢子蟲有致死作用,但副反應發生率可達50%。劑量為4mg/kg,肌注,1次/d,療程14天。初治有效率為70%,復治有效率為50%。缺點是毒副反應大,主要為腎性、低血糖、直立性低血壓、白細胞和血小板減少、噁心嘔吐及肌注部位疼痛和膿腫等。目前主張常規藥物不能耐受和無效時用,仍可取得一定療效。有報道用噴他脒吸入治療,40mg/kg,1次/d,取得較滿意療效。

AIDS患者,應用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(TMP-SMZ)或噴他脒療程要長,3周或更長。初期療效同非AIDS患者相似,但藥物副作用的發生率和嚴重性更明顯,複發率也高,可達50%。對TMP-SMAK或噴他脒過敏或治療失敗者,可用下列藥物:①氨苯碸(Dapsone)加甲氧苄啶(TMP),前者每天100mg,後者每天200mg/kg,分4次口服;②二氟甲基烏氨酸(DFMO,eflomithine),每天100mg/kg靜脈滴注或75mg/kg口服,每6小時1次;③克林黴素加伯氨喹,均為每次mg,3次/d,口服。

(二)預後

近年來發現卡氏肺孢子蟲肺炎(PCP)是艾滋病患者最常見機會性感染,且為其主要致死原因。

卡氏肺孢子蟲肺炎的護理

注意免疫抑制者與患者的隔離,防止交叉感染。對高危人群應密切注意觀察。對有發生卡氏孢子蟲危險的病人,應用藥物預防,可有效地防止潛在感染轉變為臨床疾病和治療後複發。一般用TMP 5mg/kg,SMZ 25mg/kg,每天或每周3次口服。噴他脒霧化吸入可作為二線預防用藥。

參看

  • 呼吸內科疾病

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