腹壁外側包塊 ,有固定壓痛是半月線疝的臨床主要體征。腹直肌鞘的前、後層在腹直肌外側緣處癒合,形成半月狀、凸向外側的弧形腱性結構,即半月線(圖1,2)。腹膜或腹腔內臟器經腹直肌外側緣半月線突出,稱為半月線疝(spigelian hernia),也稱側腹壁疝。Spige(1617)首先描述了半月線的解剖學,故又有spigelian疝之稱。

腹壁外側包塊 ,有固定壓痛的原因

(一)發病原因

1.腹壁組織炎症、膿腫,或手術後,局部組織變性形成薄弱區。

2.直接外傷。

3.神經損傷使局部組織失去神經支持,抗腹壓能力減低。

解剖結構可分3層,第1層為腹外斜肌向內延長部分,在腹直肌中部和腹直肌前鞘融合;第2層為腹內斜肌腱膜,最厚,構成半月狀線的主體,在半環狀線上方參與構成腹直肌前後鞘;第3層為腹橫肌向內移行的腱膜構成腹直肌後鞘。在此腱膜向腹直肌前後鞘移行區,由於某些原因形成缺損或間隙時,腹膜及內臟可由此脫出而形成疝。

(二)發病機制

半月線也稱spigelian筋膜,由腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌腱膜組成,該筋膜的「範圍」是指腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌與腹直肌外側緣之間的區域,是腹壁的又一薄弱區域。spigelian筋膜略呈弧形,上起第9肋骨的前緣,下抵恥骨結節,寬約0.5~1.0cm,腹直肌鞘的外側緣為其體表標誌。當腹橫肌腱膜斷裂、或腹內斜肌腱膜和腹橫肌腱膜斷裂、或三者均斷裂,則導致半月線部缺損,在腹內壓增高的情況下,腹膜外脂肪或內臟通過半月線的缺損處突出而形成疝,腹內斜肌腱膜或腹外斜肌腱膜有時可保持完整,與皮下組織、皮膚一起形成疝的被蓋(圖3)。半月線疝是一種腹壁間疝,疝囊多在腹外斜肌腱膜的下面和腹橫筋膜的前面。疝囊的前面常有一團脂肪覆蓋,囊內可以不含任何內容物,也可含有大網膜和腸襻。

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半月線疝多發生於腹壁下血管以上、臍水平上下,尤其是半月線與半環線交叉處(臍與恥骨聯合的中點水平)多見(圖4)。半月線一般較小,因而發生嵌頓或絞窄的機會較多。

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腹壁外側包塊 ,有固定壓痛的診斷

1.癥狀 本病平素癥狀輕微,只有疝區的疼痛或墜脹感,且常因腹內壓增加而加重。隨著病程的推移,疼痛逐漸變得遲鈍以及彌散,使診斷變得更為困難。如疝內容物為大網膜和腸襻時,可有深部疼痛。一旦發生嵌頓或絞窄後,疼痛會變得劇烈,並有噁心、嘔吐等消化道癥狀。

2.體征 腹壁外側包塊是主要體征。因半月線疝是一腹壁間疝,疝囊多在腹外斜肌腱膜的下面,其疝塊形狀多數扁平、直徑很少超過2cm,體檢時不易發現,但在其疝孔處多有固定壓痛,有時伴上腹痛。對於疝塊較小或已還納難以觸及者,可囑其站立位、用力然後在膨隆突起部位按壓,疝塊可伴隨著一聲咕嚕聲而消失,並能觸摸到疝環孔邊緣。

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如果病人疝區的疼痛、腹壁包塊能被證實,尤其按壓疝塊能還納、並能觸及疝環孔邊緣,而且增加腹內壓的手法可使疝區疼痛加重時,則診斷幾乎沒有什麼困難。但由於缺損可能位於完整的腹外斜肌腱膜之下,疝塊形狀多數扁平、不易觸摸到,或者包塊位於距半月線有一定距離的部位,因而診斷常常比較困難。儘管單純的疝孔處壓痛並不足以做出診斷,但可提示其脫出部位(疝環或缺損所在位置),或多或少有助於診斷。B超和CT掃描可能有助於明確診斷。

腹壁外側包塊 ,有固定壓痛的鑒別診斷

左下腹部可觸及壓痛性包塊:可見於潰瘍性結腸炎、直腸、乙狀結腸癌。直腸、乙狀結腸血吸蟲病性肉芽腫、左側卵巢囊炎等。

左上腹囊性包塊有壓痛:左上腹囊性炎性包塊有明顯壓痛,如上腹中部觸到包塊常為胃或胰腺的腫瘤、囊腫或胃內結石。

上腹部包塊:各種原因引起的上腹部病變,觸診有包塊。常見於肝硬化、慢性胰腺炎、胃癌、膽囊癌等疾病。

1.癥狀 本病平素癥狀輕微,只有疝區的疼痛或墜脹感,且常因腹內壓增加而加重。隨著病程的推移,疼痛逐漸變得遲鈍以及彌散,使診斷變得更為困難。如疝內容物為大網膜和腸襻時,可有深部疼痛。一旦發生嵌頓或絞窄後,疼痛會變得劇烈,並有噁心、嘔吐等消化道癥狀。

2.體征 腹壁外側包塊是主要體征。因半月線疝是一腹壁間疝,疝囊多在腹外斜肌腱膜的下面,其疝塊形狀多數扁平、直徑很少超過2cm,體檢時不易發現,但在其疝孔處多有固定壓痛,有時伴上腹痛。對於疝塊較小或已還納難以觸及者,可囑其站立位、用力然後在膨隆突起部位按壓,疝塊可伴隨著一聲咕嚕聲而消失,並能觸摸到疝環孔邊緣。

如果病人疝區的疼痛、腹壁包塊能被證實,尤其按壓疝塊能還納、並能觸及疝環孔邊緣,而且增加腹內壓的手法可使疝區疼痛加重時,則診斷幾乎沒有什麼困難。但由於缺損可能位於完整的腹外斜肌腱膜之下,疝塊形狀多數扁平、不易觸摸到,或者包塊位於距半月線有一定距離的部位,因而診斷常常比較困難。儘管單純的疝孔處壓痛並不足以做出診斷,但可提示其脫出部位(疝環或缺損所在位置),或多或少有助於診斷。B超和CT掃描可能有助於明確診斷。

腹壁外側包塊 ,有固定壓痛的治療和預防方法

(一)治療

半月線疝發生嵌頓和絞窄的幾率較高,故本病一旦確診,只要病人無手術禁忌證,就應予以手術治療。一般行橫切口,按腹外斜肌腱膜纖維方向分開,識別疝囊後予以分離、切開、結紮,腹橫筋膜的缺損通常用絲線橫行重疊褥式縫合。

(二)預後

半月線疝比較容易通過一期腱膜關閉而治癒。

參看

  • 伏梁
  • 痃癖
  • 半月線疝
  • 腹部癥狀

腹壁外側包塊 ,有固定壓痛1762


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