肺深部真菌感染往往由於吸入各真菌孢子的塵土,其發病率由於廣譜抗生素、抗代謝細胞毒性藥物、免疫抑制劑,以及激素的經常應用,有明顯增加.

肺真菌病的病因

(一)發病原因

肺真菌病的感染途徑有三:①內源性:如放線菌及念珠菌存在於正常人口腔及上呼吸道內,如口腔衛生差,機體抵抗力低,能侵入肺部引起感染;②外源性:吸入帶有真菌孢子的粉塵而感染,如卡氏菌病、麴黴菌病和隱球菌病;③繼發性:在體內其他部位的真菌病經血行或淋巴系統播散至肺部,膈下的病變也可直接蔓延至肺部,如放線菌病。

(二)發病機制

真菌廣泛存在於大自然中,孢子隨塵土飛揚,易吸入呼吸道,呼吸道正常時也有真菌存在,所以取痰或分泌物做塗片或培養,查到的真菌未必是致病菌。病人在同時或先後常夾雜細菌病毒等感染,臨床表現複雜,易誤診或漏診,實際工作中常是根據具有「機會感染」因素:長期大量使用廣譜抗生素、免疫抑制劑、抗癌藥等,在其他診斷不能完全說明病人的情況時才想到真菌感染。真菌侵入肺後產生炎症改變,基本病理變化是凝固性壞死,細胞浸潤和化膿,慢性感染,有肺纖維化或肉芽腫形成。

肺真菌病的癥狀

肺真菌病的常見類型:

1.肺放線菌病 放線菌病為主要由以色列放線菌引起的慢性化膿性肉芽腫病變。以色列放線菌為厭氧的絲狀菌,菌絲集結成1~2mm大小呈黃白色的所謂「硫磺」顆粒,此為本病的特點,顆粒出現在膿液、痰或瘺管壁的組織中,為診斷本病的可靠根據。長期以來放線菌歸入真菌病內,因本菌具有細菌特點,用青黴素治療敏感,也可列入細菌病中。本病分布遍及世界各地,農民中多見。以色列放線菌寄生於正常人的口腔黏膜、齲齒周圍、扁桃體隱窩及結腸等處而不發病,如口腔衛生不良,或當外傷拔牙,口腔細菌病毒感染時,可繼發放線菌感染,並蔓延至面部、頸部,形成瘺管。肺部感染是吸入口腔污染物所致。肺部放線菌病不多見,約佔15%;面部頸部病變佔50%以上,在頜頸處出現腫塊,繼而形成膿腫,穿破成為竇道;腹部放線菌病約佔25%,常在回盲部形成腫塊。放線菌可引起支氣管肺炎、肉芽腫和結締組織增生,形成膿腫及軟化病灶,或瘢痕纖維化腫塊。如侵及胸膜,有胸腔滲液或膿胸,侵犯胸壁可形成胸壁膿腫和瘺管。

肺放線菌病起病緩慢,早期癥狀不明顯,可呈現低熱、咳嗽、胸痛,有少量黏液痰,似一般支氣管肺炎。形成肺膿腫時,有高熱、咳膿痰、痰帶血或咯血。有胸膜炎或膿胸時,胸穿有液體或膿液,侵入胸壁的,局部出現硬塊、有壓痛,穿破後形成持久不愈的竇道,周圍組織堅硬,色素加深。 胸部X線表現無特異性,有片狀結節狀炎性浸潤或肺實變。有肉芽形成的呈現塊影,甚至有空洞形成。胸壁受侵時能見到肋骨破壞。肺放線菌病不多見,診斷主要依靠痰或膿液中找到硫磺顆粒,厭氧菌培養和病變組織病理檢查發現放線菌明確診斷。

2.肺麴黴菌病 麴菌廣泛分布於自然界、土壤、植物、空氣中,正常人呼吸道、皮膚、外耳道等處也可找到麴菌,一般不致病。致病菌絕大部分為煙熏色麴黴菌,少數為黑色、白色和小巢形麴黴菌。本病多繼發於支氣管囊腫、支氣管擴張、塵肺、結節病和肺膿腫等病。發病與職業有關,如家禽飼養、釀酒等工作。臨床上麴黴菌感染有3種類型:①變態反應型:如麴黴菌支氣管肺炎等,過敏體質者吸入大量孢子後,數小時內出現哮喘、低熱、咳嗽有痰等。胸部X線檢查顯示遊走性浸潤。脫離接觸後癥狀在3~10天後自行消退。用激素治療肺部病變迅速消失,再接觸可再發生。反覆發作後晚期可致肺纖維化、支氣管擴張、肺氣腫等。②敗血症型:表現為壞死性支氣管肺炎、出血性梗死、膿腫形成及血行播散等,多見於長期應用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑和器官移植的病人,如腫瘤或白血病的晚期患者,預後嚴重。③寄生型:即麴菌球,為繼發性病變,存在於陳舊性結核性空洞、支氣管擴張的囊腔、液體排出後的囊腫及肺切除術後支氣管殘端的盲端內,近年報道增多,可能與廣泛應用廣譜抗生素、檢查切除標本較細緻有關。菌球系菌絲形成的圓形團塊,病變局限,發展緩慢,可存在數年。癥狀有咳嗽、咯血、胸痛、低熱等,但多與原發病不易區別。咯血量可能很大,而少量的咯血可能長期持續存在,甚至使病人一直卧床不敢活動。咯血原因不明,有人認為有真菌感染的囊腔內壁肉芽有豐富的血管,菌球又是活動的,摩擦易致出血。真菌球的X線檢查有特徵,囊腔內能見到半月形透亮區,隨體位而改變,一直保持在攝片時體位的最高處。

3.肺諾卡菌感染 諾卡菌病是星形諾卡菌引起的肺部慢性感染。諾卡菌是革蘭染色陽性,需氧性絲狀細菌、菌絲可纏繞成團,形成類似放線菌的顆粒。這類細菌廣泛分布於自然界及家畜中,呈寄生性,偶也存在於健康人體。痰或經纖支鏡刷片檢查如發現此類細菌,須判明其是否為寄生性,如在胸腔心包腔內或切除標本中有此細菌存在,應診斷為諾卡菌感染。 諾卡菌原發於肺,病理改變是化膿性感染、膿腫、肉芽腫等。惡性腫瘤、器官移植、長期應用腎上腺皮質激素、免疫抑制劑、抗癌藥物致身體的免疫功能失調,抵抗力低下時,諾卡菌可成為條件致病菌,產生肺瀰漫性炎症浸潤,肺葉實變,組織壞死,出現許多小膿腫,並可侵犯胸膜產生膿胸。肺諾卡菌病的臨床表現與肺結核,放線菌病類似,易侵犯胸壁,形成膿腫,竇道及瘺管,膿液和滲出物中有硫磺顆粒。有咳嗽、咯血、發熱、盜汗不適、消瘦等表現。X線檢查胸部有肺炎性浸潤,出現片狀或結節狀陰影,可形成空洞,須與肺炎、膿腫、結核及肺癌等病鑒別。

真菌病的診斷相當困難,因真菌病多為繼發感染,臨床上的癥狀及體征常為原發病的表現。取痰或分泌物做塗片或培養,查到的真菌未必是致病菌。病人在同時或先後常夾雜細菌病毒等感染,臨床表現複雜,易誤診或漏診。須結合臨床有關材料,主要是具有「機會感染」因素的病人,如長期大量使用廣譜抗生素、免疫抑制劑、抗癌藥等。痰、胸腔積液、膿中找到真菌孢子和(或)菌絲,及抗原皮膚試驗,血清學檢查有助於證實診斷。

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肺真菌病的診斷

肺真菌病的檢查化驗

肺真菌病肺部X線改變有以下幾種:

①肺炎型:病灶發展快,呈現大片緻密陰影。

②支氣管肺炎型:治支氣管分布的小片陰影或肺紋理明顯增加,慢性病例有纖維化及肺氣腫。

③肺膿腫型:由肺炎型演變或合并感染成膿腫,內可有透亮區或液平面。

④炎症腫塊型:炎症腫塊有纖維包膜包圍,密度均勻,病程慢。

⑤混合型:麴菌球由麴菌絲和纖維黏液混合構成,寄生在肺內囊性病變中,如結核、囊性支擴等,菌球與囊腔間有氣體存在,呈現一彎形空隙,有時還能隨體位而轉動,立位、平卧及側卧位片上均可見到上方存在的空氣影,這類患者常有咯血,是惟一X線改變有明顯特點的真菌病。

⑥胸膜炎型:胸膜肥厚或有胸腔積液。

肺真菌病的鑒別診斷

因肺真菌病臨床及X線表現無特異性,易與肺常見疾病,如結核、肺炎纖維化及慢性支氣管炎等相混淆。

肺真菌病的西醫治療

(一)治療

肺真菌病的治療包括抗生素藥物的應用、去除誘發因素、提高全身抵抗力等,需要手術的不多。

1.肺放線菌病 青黴素治療本病有效,早期確診治療適當的可以痊癒。因病變區有纖維瘢痕組織,血供差,需長期治療(療程1~3個月,甚至更長至病灶痊癒),大量藥物(青黴素每天600萬~2000萬U)。此外可合用磺胺類葯及碘化鉀,鏈黴素、氯黴素也有效。 放線菌感染已造成組織破壞,形成膿腫的需手術治療,包括胸壁膿腫引流,膿胸引流,竇道及肋骨切除等,手術前後均需給大量青黴素治療。

2.肺麴黴球病 須用兩性黴菌B與氟胞嘧啶聯合治療。麴菌球是否手術要全面考慮原發病變的情況,如已有咯血,必須切除。術間要注意胸腔麴黴菌污染及經支氣管播散問題。近年來常用支氣管動脈栓塞術控制麴黴菌球的大咯血,療效較好,但與其他病種大咯血的栓塞治療比較,麴黴菌球的大咯血複發率較高。血止後如患者全身及肺部情況允許手術的,仍以肺切除為佳。

3.肺諾卡菌病 治療上磺胺嘧啶為首選藥物,視病情輕重給4~9g/d,使藥物血濃度達到0.1~0.15mg/L。給藥量需足夠,療程6~12個月,1個月後如病情好轉可適當減少藥量。復方磺胺甲基異噁唑、四環素、多西環素(強力黴素)、紅霉素及慶大黴素等也有效。磺胺類與氨苄西林(氨苄青黴素)有協同作用。局限性病變及有膿腫形成而藥物治療效果不佳的,可行肺切除及引流。

(二)預後

肺真菌病預後較好。

肺真菌病的護理

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肺真菌病2079


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