昏迷，證名。
①神志昏迷，不省人事，或神識迷糊的症象。見《太平惠民和劑局方》卷一。又名神昏。由邪阻清竅，神明被蒙所致。見於傷寒、溫病及中風、厥證、癲癇等多種疾病。凡見此證，均屬重症。治應審因論治。以開竅醒神為先，選用蘇合香丸、至寶丹、紫雪丹、安宮牛黃丸、牛黃清心丸等。危重者應中西醫結合搶救。
②郁冒。《傷寒明理論》卷三：「郁為鬱結而氣不舒也，冒為昏冒而神不清也，也謂之昏迷者是也。」參見郁冒條。
昏迷是意識障礙的最嚴重階段。意識清晰度極度降低，對外界刺激無反應，程度較輕者防禦反射及生命體征可以存在，嚴重者消失。昏迷既可由中樞神經系統病變引起（佔70％），又可以是全身性疾病的後果，如急性感染性疾病、內分泌及代謝障礙、心血管疾病、中毒及電擊、中暑、高原病等均可引起昏迷。 根據程度分為：①淺昏迷。對強烈痛刺激有反應，基本生理反應存在，生命體征正常。②中度昏迷。對痛刺激的反應消失，生理反應存在，生命體征正常。③深昏迷。除生命體征存在外，其他均消失。④過度昏迷。即腦死亡。
某些部位的病變可出現一些特殊的昏迷：①醒狀昏迷。又稱去皮質狀態。兩側大腦半球廣泛性病變。②無動性緘默症。網狀結構及上行激活系統病變。③閉鎖綜合征。橋腦腹側病變。
昏迷應與嗜睡、意識混濁、昏睡及木僵等鑒別。昏迷時常有生命體征的急劇變化。多種生理參數（心、肺功能、體溫、腦電圖、腎功能及各種生理反射等）的監測是必不可少的。首要的是針對病因積極治療，預防合并症，保護心、肺、腎及中樞神經系統功能。
昏迷是覺醒狀態與意識內容以及軀體運動均完全喪失的一種極嚴重的意識障礙，對強烈的疼痛刺激也不能覺醒。
顱內、外疾病昏迷病因分類
Plum學派的昏迷病因分類
Adams的昏迷病因分類
顱內、外疾病昏迷病因分類
顱外疾病（全身性疾病）
1.代謝性腦病
2.中毒性腦病
顱內疾病
1.腫塊性或破壞性病變
2.瀰漫性病變
代謝性腦病
肝性腦病
腎性腦病
肺性腦病
心臟腦病（心臟停搏、心肌梗死、嚴重心律紊亂）
胰性腦病
胃腸腦病
糖尿病酸中毒昏迷
非酮性高滲性昏迷
代謝性腦病
低血糖昏迷
內分泌腦病（垂體性昏迷、粘液水腫、甲狀腺腦病、腎上腺危象）
缺氧性腦病（窒息、休克腦病、貧血性腦病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自縊、電擊）
電解質、酸鹼失衡
體溫失衡（中暑、低溫昏迷）
中毒性腦病
感染中毒（中毒性菌痢、中毒性肺炎、敗血症腦病、百日咳腦病、流行性出血熱、傷寒腦病）
藥物中毒（酒精、鎮靜催眠葯、抗精神病葯、阿片類、抗痙劑、顛茄類）
農藥中毒（有機磷、有機氯、殺鼠藥）
中毒性腦病
有害氣體中毒（一氧化碳、氰化物）
有害溶劑中毒（苯、汽油、四氯化碳、甲醇）
金屬中毒（鉛、汞）
植物毒中毒（霉變甘蔗、毒蕈、白果）
動物毒中毒（河豚魚、毒蛇）
腫塊性或破壞性病變
外傷性顱內血腫
腦出血
腦梗死
腦腫瘤
顱內局灶性感染
顱內肉芽腫
瀰漫性病變
廣泛性腦外傷
腦膜炎或腦膜腦炎
腦炎
蛛血
高血壓腦病
癲癇狀態
寄生蟲感染
Plum學派的分類
幕上腫塊性病變
幕下腫塊或破壞性病變
瀰漫性及代謝性病因所致
幕上腫塊性病變
腦出血
腦梗死
硬膜下血腫
硬膜外血腫
腦腫瘤
腦膿腫
腦寄生蟲病
幕下腫塊或破壞性病變
小腦或腦橋出血
腦幹梗死
小腦膿腫
小腦或腦幹腫瘤
瀰漫性及代謝性病因所致
顱內瀰漫性病變
代謝性腦病
顱內瀰漫性病變
顱內感染（腦炎、腦膜炎）
廣泛性腦挫傷
蛛網膜下腔出血
高血壓腦病
癲癇
代謝性腦病
缺氧或缺血
低血糖
輔酶缺乏
內源性臟器功能衰竭
外源性中毒
內分泌病
體溫調節障礙
Adams的昏迷病因分類
無局灶癥狀和腦脊液改變
有腦膜刺激症，CSF血性或WBC增多，常無局灶性癥狀
有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變
無局灶癥狀和腦脊液改變
中毒：如酒精、巴比妥、鴉片等
代謝障礙：糖尿病酸中毒、尿毒症、阿狄森病危象、肝昏迷、低血糖、腦缺氧、肺性腦病等
嚴重感染：肺炎、傷寒、瘧疾等
循環休克
癲癇
高血壓腦病及子癇
高溫及低溫
腦震蕩
有腦膜刺激症，CSF血性或WBC增多，常無局灶性癥狀
蛛網膜下腔出血
急性腦膜炎
某些病毒性腦炎
有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變
腦出血
腦梗死
腦膿腫
硬膜下或硬膜外血腫、腦挫傷
腦腫瘤
其它：顱內靜脈炎、某些病毒性腦炎、播散性或接種後腦炎
Glasgow昏迷評分表
Ⅰ睜眼動作 ⒋不能理解語言 2分
⒈自動睜眼 4分 ⒌無言語反應 1分
⒉言語呼喚後睜眼 3分 Ⅲ運動反應
⒊痛刺激後睜眼 2分 ⒈能按吩咐做肢體活動 6分
⒋對疼痛刺激無睜眼 1分 ⒉肢體對疼痛有局限反應5分
Ⅱ言語反應 ⒊肢體有屈曲逃避反應 4分
⒈有定向力 5分 ⒋肢體異常屈曲 3分
⒉對話混亂 4分 ⒌肢體直伸 2分
⒊不適當的用語 3分 ⒍肢體無反應 1分
昏迷的鑒別診斷
昏迷的鑒別診斷，首先應解決是不是昏迷。如是昏迷，昏迷的病因是什麼，這就是需要進一步解決的問題。所以，昏迷的鑒別診斷包括了昏迷狀態的鑒別和昏迷病因的鑒別。
昏迷狀態的鑒別
昏迷必須與類昏迷鑒別。所謂類昏迷是指病人的臨床表現類似昏迷或貌似昏迷，但實際上並非真昏迷的一種狀態或癥候。它一般包括假性昏迷、醒狀昏迷及其它一些病症。
假性昏迷
假性昏迷是意識並非真正喪失，但不能表達和反應的一種精神狀態。它包括癔病性不反應狀態、木僵狀態、閉鎖綜合征。
癔病性不反應狀態
①病人常伴有眼瞼眨動，對突然較強的刺激可有瞬目反應甚至開眼反應，拉開其眼瞼有明顯抵抗感，並見眼球向上翻動，放開後雙眼迅速緊閉；
②感覺障礙與神經分布區域不符，如暴露部位的感覺消失，而隱蔽部位的感覺存在；
③腦幹反射如瞳孔對光反射等存在，亦無病理反射；
④腦電圖呈覺醒反應；
⑤暗示治療可恢復常態。
木僵狀態
①開眼存在；
②可伴有蠟樣屈曲、違拗症等，或談及病人有關憂傷事件時，可見眼角噙淚等情感反應；
③夜間人靜時可稍有活動或自進飲食，詢問時可低聲回答；
④腦幹反射存在；
⑤腦電圖正常。
閉鎖綜合征
①開眼反應存在，能以開眼或閉眼表示「是」或「否」和周圍人交流；
②第Ⅴ腦神經以上的腦幹反射存在，如垂直性眼球運動、瞳孔對光反射存在；
③腦電圖多數正常。
醒狀昏迷
醒狀昏迷是覺醒狀態存在、意識內容喪失的一種特殊的意識障礙。臨床上表現為語言和運動反應嚴重喪失，而皮質下的大多數功能和延髓的植物功能保存或業已恢復，自發性開眼反應及覺醒-睡眠周期等都存在。可見於去皮質狀態、無動性緘默及植物狀態。
去皮質狀態
臨床表現為意識內容完全喪失，病人對自身及外界環境毫不理解，對言語刺激無任何意識性反應，常伴有去皮質強直、大小便失禁。但覺醒-睡眠周期保存或紊亂，覺醒時病人睜眼若視，視線固定有瞬目，或眼球無目的轉動，茫無所知。皮質下植物功能的無意識活動存在，咀嚼、吞咽動作、呼吸、循環功能正常，角膜反射、瞳孔對光反射不受影響。可伴有不自主哭叫，對疼痛刺激有痛苦表情及逃避反應。
無動性緘默症
主要表現為緘默不語，四肢運動不能，疼痛刺激多無逃避反應，貌似四肢癱瘓。可有無目的睜眼或眼球運動，睡眠-覺醒周期可保留或有改變，如呈睡眠過度狀態。伴有自主神經功能紊亂，如體溫高、心跳或呼吸節律不規則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便瀦留或失禁等，無錐體束征。一般肢體並無癱瘓及感覺障礙，緘默、不動均由意識內容喪失所致。
植物狀態
①對自身或環境毫無感知，且不能與周圍人接觸；
②對視、聽、觸或有害刺激，無持久的、重複的、有目的或自主的行為反應；
③不能理解和表達語言；
④睡眠-覺醒周期存在；
⑤丘腦下部和腦幹功能保存；
⑥大小便失禁；
⑦顱神經（瞳孔、眼腦、角膜、眼-前庭、咽）和脊髓反射保存。
其它病症
暈厥
失語
發作性睡病
暈 厥
暈厥是一種急起而短暫的意識喪失，常有先兆癥狀，如視覺模糊、全身無力、頭昏眼花、出冷汗等。然後暈倒，持續時間很短，一般數秒鐘至1min即可完全恢復。昏迷的持續時間更長，一般為數分鐘至若干小時以上，且通常無先兆，恢復也慢。
失 語
完全性失語的病人，尤其是伴有四肢癱瘓時，對外界的刺激均失去反應能力。如同時伴有嗜睡，更易誤認為昏迷。但失語病人對給予聲光及疼痛刺激時，能睜開眼睛，能以表情等來示意其仍可理解和領悟，表明其意識內容存在，或可見到喃喃發聲，欲語不能。
發作性睡病
臨床表現在通常不易入睡的場合下，如行走、進食、上課或某些操作過程中，發生不可抗拒的睡眠，每次發作持續數秒鐘至數小時不等。發作時瞳孔對光反射存在，且多數可被喚醒，故與昏迷不難區別。
昏迷病因的鑒別
無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變
有局灶定位癥狀、伴或不伴腦膜刺激征、腦脊液正常或異常
有腦膜刺激征、腦脊液含血或不含血、不伴或伴局灶定位癥狀
無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變
這種具有三無特點的昏迷，主要見於顱外全身性疾病，包括大多數代謝性腦病和中毒性腦病，也可見於少數顱內瀰漫性疾病，如瀰漫性軸索傷、癲癇持續狀態、高血壓腦病及某些腦炎等。在鑒別診斷時應注重既往史、全身檢查及血液生化和臟器功能的檢查。
既往病史與代謝性腦病
慢性肝病 肝昏迷
腎臟疾病 尿毒症昏迷
低鈉血症
心臟病 心肌梗死
Adms-Stokes綜合征
高滲性昏迷
糖尿病 糖尿病酸中毒昏迷
低血糖昏迷
垂體性昏迷
內分泌疾病 粘液性水腫昏迷
甲狀腺腦病
腎上腺危象
慢性肺部疾病 肺性腦病
幾種常見毒物中毒的鑒別
以精神錯亂起病的三無昏迷的鑒別
尿毒症、高血壓腦病、妊娠子癇的鑒別
酮症酸中毒昏迷與非酮性高滲性昏迷
滲透壓異常與昏迷的病因
滲透壓增高：
糖尿病昏迷
非酮性高滲性昏迷
尿毒症
高血鈉症
急性酒精中毒
其它高滲性藥物中毒
滲透壓降低：
急性水中毒
抗利尿激素分泌不當綜合征
腦耗鹽綜合征
有局灶定位癥狀、伴或不伴腦膜刺激征、腦脊液正常或異常
外傷性昏迷
非外傷性昏迷
外傷性昏迷
外傷性昏迷伴有局灶定位癥狀或體征者，多見於腦挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫。
腦挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫的鑒別
非外傷性昏迷
有局灶定位癥狀或體征的非外傷性昏迷主要見於腦部腫塊性或破壞性病變，如腦出血、腦梗死、腦膿腫、腦腫瘤及腦炎等。
有腦膜刺激征、腦脊液含血或不含血、不伴或伴局灶定位癥狀
腦膜刺激征陽性伴腦脊液含血
不伴局灶定位癥狀：①蛛網膜下腔出血；②原發性腦室出血。
伴有局灶定位癥狀：①腦出血並蛛網膜下腔出血；②腦外傷繼發蛛網膜下腔出血。
腦膜刺激征陽性而腦脊液不含血
多見於各種腦膜炎及腦膜腦炎，一般多急性起病，發熱為常有的前驅癥狀，伴或不伴有局灶性定位癥狀。常見的有化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、隱球菌腦膜炎、乙型腦炎、森林腦炎、皰疹病毒腦炎、急性播散性腦脊髓炎等。
幾種常見的腦膜（腦）炎的鑒別
幾種常見的腦膜（腦）炎的鑒別
思考題
簡述Adams的昏迷病因分類
昏迷應如何進行鑒別
昏迷
證名。
①神志昏迷，不省人事，或神識迷糊的症象。見《太平惠民和劑局方》卷一。又名神昏。由邪阻清竅，神明被蒙所致。見於傷寒、溫病及中風、厥證、癲癇等多種疾病。凡見此證，均屬重症。治應審因論治。以開竅醒神為先，選用蘇合香丸、至寶丹、紫雪丹、安宮牛黃丸、牛黃清心丸等。危重者應中西醫結合搶救。
②郁冒。《傷寒明理論》卷三：「郁為鬱結而氣不舒也，冒為昏冒而神不清也，也謂之昏迷者是也。」
必須嚴密觀察，細心護理，清除病人鼻咽部分泌物或異物，保持呼吸道通暢。取側卧位，防止痰液吸入。若無禁忌證，將病人安置在無枕平卧位。對躁動者應加強防護，防止墜地並急送醫院救治。
護理要點：
1 密切觀察病情變化：包括昏迷過程、昏迷程度、體溫、脈搏、呼吸及神經系統癥狀、體征等。觀察有無偏癱、頸強直及瞳孔變化等。
2 體位及肢體護理：病人絕對卧床、平卧位、頭轉向一側以免嘔吐物誤入氣管。翻身採用低幅度、操作輕柔、使肌肉處於鬆弛狀態，以免肢體肌關節攣縮，以利功能恢復。
3 呼吸道護理：病人肩下墊高，使頸部伸展，防止舌根後墜，並保持呼吸道通暢。應準備好吸痰器、吸氧用具等。
4 注意營養及維持水、電解質平衡：應鼻飼富有營養的流質，每次ml為宜，每日-8次，注意鼻飼護理。
5 口腔護理：去除假、每日清潔牙齒兩次；防止因吞談反射差、分泌物聚積引起感染；粘膜破潰處可塗潰瘍膏；口唇乾裂有痂皮者塗石蠟油；張口吸者致呼吸道感染，應將消毒紗布沾濕溫水蓋在口鼻上。
6 眼睛護理：眼角有分泌物時應用熱毛巾或1-2%溫硼酸液泡的脫脂棉擦凈。眼閉合不全者應每日用勝利鹽水洗眼一次，並塗抗生素眼膏，再用消毒凡士林紗條覆蓋加以保護。
7 皮膚護理：昏迷病人不能自己轉動體位，最易發生褥瘡，應定時翻身、按摩，每兩個小時一次。保持皮膚的清潔乾燥，有大小便失禁、嘔吐及出汗等應及時擦洗乾淨，不可讓病人直接卧於橡膠及塑料床單上，應保持床鋪清潔乾燥、平整、無碎屑，被褥應隨濕隨換。使用的便盆不可脫瓷，盆邊要墊上布墊。已有褥瘡可用0.5%洗必泰擦拭，保持瘡面乾燥，可局部照射紫外線等。
8 泌尿系護理：長期尿失禁者酌情留置導尿管，。定期開放和更換，清醒後及時拔除，誘導自主排尿，應保持會陰部清潔、乾燥，防止尿路感染和褥瘡發生。
9大便護理：昏迷病人出現隨意時往往不安的表情和姿勢，可試用大便器；便秘三天以上的病人應及時處理，以防因用力排便，引起顱內壓增高；大便失禁，應注意肛門及會陰部衛生，可塗保護性潤滑油。
10 抽搐的護理：避免墜床，不可強力按壓肢體，以免骨折。
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