骨盆入口、中骨盆及出口平面均狹窄時,稱均小型狹窄。可分為3 種類型: ①骨盆形態仍保持女性型骨盆的形狀,僅每個面徑線均小於正常值1~3cm。均小骨盆多見於發育差身材矮小的婦女;②單純性扁平骨盆,但三個面的前後徑均縮短;③類人猿型骨盆,三個面的橫徑均小。為骨產道異常性難產的一種癥狀。

均小型狹窄的原因

骨盆形狀正常,但各徑線可較正常值縮短2cm以上,因此,它的各個平面都有一定程度的縮小。多見於矮小婦女。

均小型狹窄的診斷

1.病史 若有以下病史,如維生素D 缺乏病、骨質軟化病、小兒麻痹症、脊柱及髖關節結核、嚴重的胸廓或脊柱變形、骨盆骨折以及曾有剖宮產、陰道手術助產、反覆發生臀位或橫位的經產婦、死產、新生兒產傷等,應仔細檢查有無骨盆異常。

2.體格檢查

(1)一般檢查:身材矮小,低於145cm 的產婦,患骨盆均小型狹窄的可能性較大。體格粗壯,頸部較短,骨骼有男性化趨向者,不但因其骨質偏厚影響骨盆腔大小,也易伴有漏斗型狹窄。雙下肢不等長,可導致骨盆畸形,故應仔細檢查有無影響骨盆形態的下肢或脊柱疾病,有無維生素D 缺乏病或骨盆骨折的後遺症等。 (2)骨盆測量: ①骨盆外測量: A.骶恥外徑<18cm,提示入口面前後徑狹窄,往往為扁平骨盆。B.坐骨結節間徑<7.5cm,應考慮出口橫徑狹窄,往往伴中骨盆狹窄。C.坐骨結節間徑+後矢狀徑<15cm 或恥骨弓角度呈銳角且恥骨弓低者,也提示出口狹窄。D.米菱形不對稱,各邊不等長者,可能為偏斜骨盆。E.骨盆外測量各徑線均較正常值小2cm 或更多者,提示為均小骨盆狹窄。②骨盆內測量:骨盆外測量時如懷疑有骨盆狹窄,應在妊娠晚期或臨產後進行骨盆內測量。內測量須經消毒外陰及陰道後戴消毒手套中指、示指經陰道檢查進行測量。

A.對角徑:是從恥骨聯合下緣到骶岬的距離,正常值為12.5~13cm。對角徑減去1.5cm 即等於骨盆入口面前後徑,即真結合徑。

B.坐骨棘間徑:又稱中骨盆橫徑,此徑不易測量,可採用以下方法:a.用德利(De-Lee)中骨盆測量器測量,但因此器末端難以固定,故不易檢查準確;b.有人提出在內診時手指觸及一側坐骨棘後向另一側橫掃,以手指數估計其長度,但也不夠準確。無法確切了解坐骨棘間徑時可採取臨床估計方法:a.可考慮以髂後上棘間徑亦即米氏菱形橫徑,加1cm 作為坐骨棘間徑。b.更簡便方法是將坐骨棘突出程度劃分為3 級以表示坐骨棘之長短。Ⅰ級:坐骨棘較平坦,相對坐骨棘間徑較長;Ⅱ級:坐骨棘中等突出,坐骨棘間徑也為中等長度;Ⅲ級:坐骨棘尖銳突出,坐骨棘間徑短小。c.參考坐骨結節間徑的長度。

C.中骨盆前後徑:先確定骶尾關節,然後用內診指尖循此關節向上,越過骶骨第5 節約1cm,此處即第4 與第5 骶椎交界處為測量的後據點,前據點仍為恥骨聯合下緣。中骨盆前後徑平均值為12.2cm。

D.中骨盆後矢狀徑:此徑無法直接測量,但可以坐骨切跡底部寬度代表之,能容3 橫指為正常,若≤2 橫指表示中骨盆後矢狀徑明顯縮短。切跡之寬窄以肛查指診較為準確,陰道檢查不易觸及,特別是初產婦。

E.恥聯后角:此角應>156o,檢查時如感覺恥聯后角較寬大表示系女型骨盆,如較小則為猿型或男型骨盆。

綜上所述,臨床可藉助下列情況以確定中骨盆的狹窄:A.坐骨棘突出Ⅱ級或Ⅲ級;B.坐骨切跡底部寬度<4.5cm(<3 橫指);C.坐骨結節間徑≤7.5cm。具有其中2 項及2 項以上即可診斷為中骨盆狹窄。肛門指診了解骨盆後半部的情況常比陰道檢查更準確,而且簡單易行,實際也為骨盆內測量的一種方法。

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其他輔助檢查:

1.X 線骨盆測量

2.B 超骨盆測量

3.計算機斷層掃描(CT)骨盆測量

4.磁共振成像(MRI)骨盆測量

均小型狹窄的鑒別診斷

該癥狀的疾病應與單純扁平骨盆鑒別,單純扁平骨盆入口平面呈扁圓形,而佝僂性扁平骨盆呈腎形;入口平面前後徑,前者縮短,後者明顯縮短;入口平面以下平面,前者正常,後者逐漸增大;骶骨弧度,前者有一點弧度,後者骶骨變直向後翹。

1.病史 若有以下病史,如維生素D 缺乏病、骨質軟化病、小兒麻痹症、脊柱及髖關節結核、嚴重的胸廓或脊柱變形、骨盆骨折以及曾有剖宮產、陰道手術助產、反覆發生臀位或橫位的經產婦、死產、新生兒產傷等,應仔細檢查有無骨盆異常。

2.體格檢查

(1)一般檢查:身材矮小,低於145cm 的產婦,患骨盆均小型狹窄的可能性較大。體格粗壯,頸部較短,骨骼有男性化趨向者,不但因其骨質偏厚影響骨盆腔大小,也易伴有漏斗型狹窄。雙下肢不等長,可導致骨盆畸形,故應仔細檢查有無影響骨盆形態的下肢或脊柱疾病,有無維生素D 缺乏病或骨盆骨折的後遺症等。 (2)骨盆測量: ①骨盆外測量: A.骶恥外徑<18cm,提示入口面前後徑狹窄,往往為扁平骨盆。B.坐骨結節間徑<7.5cm,應考慮出口橫徑狹窄,往往伴中骨盆狹窄。C.坐骨結節間徑+後矢狀徑<15cm 或恥骨弓角度呈銳角且恥骨弓低者,也提示出口狹窄。D.米菱形不對稱,各邊不等長者,可能為偏斜骨盆。E.骨盆外測量各徑線均較正常值小2cm 或更多者,提示為均小骨盆狹窄。②骨盆內測量:骨盆外測量時如懷疑有骨盆狹窄,應在妊娠晚期或臨產後進行骨盆內測量。內測量須經消毒外陰及陰道後戴消毒手套中指、示指經陰道檢查進行測量。

A.對角徑:是從恥骨聯合下緣到骶岬的距離,正常值為12.5~13cm。對角徑減去1.5cm 即等於骨盆入口面前後徑,即真結合徑。

B.坐骨棘間徑:又稱中骨盆橫徑,此徑不易測量,可採用以下方法:a.用德利(De-Lee)中骨盆測量器測量,但因此器末端難以固定,故不易檢查準確;b.有人提出在內診時手指觸及一側坐骨棘後向另一側橫掃,以手指數估計其長度,但也不夠準確。無法確切了解坐骨棘間徑時可採取臨床估計方法:a.可考慮以髂後上棘間徑亦即米氏菱形橫徑,加1cm 作為坐骨棘間徑。b.更簡便方法是將坐骨棘突出程度劃分為3 級以表示坐骨棘之長短。Ⅰ級:坐骨棘較平坦,相對坐骨棘間徑較長;Ⅱ級:坐骨棘中等突出,坐骨棘間徑也為中等長度;Ⅲ級:坐骨棘尖銳突出,坐骨棘間徑短小。c.參考坐骨結節間徑的長度。

C.中骨盆前後徑:先確定骶尾關節,然後用內診指尖循此關節向上,越過骶骨第5 節約1cm,此處即第4 與第5 骶椎交界處為測量的後據點,前據點仍為恥骨聯合下緣。中骨盆前後徑平均值為12.2cm。

D.中骨盆後矢狀徑:此徑無法直接測量,但可以坐骨切跡底部寬度代表之,能容3 橫指為正常,若≤2 橫指表示中骨盆後矢狀徑明顯縮短。切跡之寬窄以肛查指診較為準確,陰道檢查不易觸及,特別是初產婦。

E.恥聯后角:此角應>156o,檢查時如感覺恥聯后角較寬大表示系女型骨盆,如較小則為猿型或男型骨盆。

綜上所述,臨床可藉助下列情況以確定中骨盆的狹窄:A.坐骨棘突出Ⅱ級或Ⅲ級;B.坐骨切跡底部寬度<4.5cm(<3 橫指);C.坐骨結節間徑≤7.5cm。具有其中2 項及2 項以上即可診斷為中骨盆狹窄。肛門指診了解骨盆後半部的情況常比陰道檢查更準確,而且簡單易行,實際也為骨盆內測量的一種方法。

其他輔助檢查:

1.X 線骨盆測量

2.B 超骨盆測量

3.計算機斷層掃描(CT)骨盆測量

4.磁共振成像(MRI)骨盆測量

均小型狹窄的治療和預防方法

1.骨盆入口狹窄的處理 骨盆入口面單一徑線狹窄往往是扁平型狹窄,若骶恥外徑為17~18cm,胎兒正常大小,應給予充分試產的機會。胎膜未破者,應先進行人工破膜,以加強宮縮。有作者認為,在處理骨盆入口輕度狹窄時,未經破膜的試產不能認為是有效的試產。

骨盆入口狹窄試產時間可稍長,宮頸擴張進入活躍期後可試產6~8h。但如產程開始後表現為原發性宮縮乏力或不協調宮縮,而宮縮又不能以強鎮靜劑打斷時,提示有明顯頭盆不稱,應行陰道檢查,測量對角徑,重新估計頭盆關係,試產應慎重,若明確頭盆不稱宜儘快行剖宮產術。

試產過程中如發現產力弱,可用縮宮素靜滴加強宮縮。使用縮宮素時要嚴密監護母兒情況,若觀察有效宮縮2h 產程仍無明顯進展,可認為試產失敗,應儘快行剖宮產術。

骨盆入口狹窄選擇性剖宮產指征:①胎頭高浮不能入盆,胎頭騎跨;②骨盆入口嚴重狹窄,骶恥外徑≤16cm;③骨盆顯著畸形或有明顯頭盆不稱。

2.中骨盆-出口狹窄的處理

(1)中骨盆狹窄的處理:在分娩過程中,胎頭在中骨盆平面完成俯屈及內旋轉動作,中骨盆狹窄將影響胎頭在骨盆腔的內旋轉,因而是持續性枕橫位或枕後位的主要原因。此時,胎頭不能很好地俯屈以致通過骨盆的徑線增大。如宮頸已開全,可用手將胎頭轉正成枕前位,以縮短胎頭通過骨盆的徑線,以利於自然分娩,但多數需用產鉗或胎頭吸引器助產。如產程無明顯進展,胎頭雙頂徑仍停留在坐骨棘水平以上,或出現胎兒窘迫時,即應行剖宮產術。

(2)骨盆出口狹窄的處理:骨盆出口是骨產道的最低部位,如懷疑有出口狹窄,應於臨產前對胎兒大小、頭盆關係,仔細地作出估計,決定能否經陰道分娩。當出口橫徑狹窄時,恥弓下三角空隙不能利用,先露可向後移,利用後三角空隙娩出。臨床上常用出口橫徑與後矢狀徑之和來估計出口大小。如兩者之和大於15cm 時,多數胎兒可經陰道分娩;兩者之和為13~15cm 時,多數需用胎頭吸引器或產鉗助產,此時應做較大的會陰側切,以免會陰嚴重撕裂;兩者之和<13cm 時,足月胎兒一般不能經陰道娩出,應行剖宮產術。坐骨結節間徑的狹小,容易引起人們的注意,但出口前後徑的狹小易被忽略,骶尾椎(尾骨骶化)使骶骨末端向前突出,形成鉤狀或維生素D 缺乏病骨盆的骶骨呈深弧型時,骶骨末端也向前突,應當注意以上2 種情況都使骨盆前後徑縮短。中骨盆與骨盆出口平面狹窄往往同時存在形成所謂漏斗型狹窄。而遇到持續性枕橫位時,要特別警惕前後徑狹小的漏斗型狹窄。一般認為對骨盆入口面的狹窄,應儘可能試產;而對中骨盆或(及)出口面的狹窄要多考慮剖宮產,而試產應慎重。明確狹窄骨盆類別和程度,了解胎位、胎兒大小、胎心率、宮縮強弱、宮口擴張程度、破膜與否,結合年齡、產次、既往分娩史進行綜合判斷,決定分娩方式。

參看

  • 坐骨神經盆腔出口狹窄症
  • 持續性枕後位難產
  • 骨產道異常性難產
  • 盆腔癥狀

均小型狹窄3268


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