脛骨骨折包括脛骨幹骨折和脛骨平台骨折。脛骨平台骨折是膝關節創傷中最常見的骨折之一。脛腓骨幹骨折在全身骨折中約佔9.45%。10歲以下兒童尤為多見。
一、病因:
直接暴力
以重物打擊,踢傷,撞擊傷或車輪碾軋傷等多見,暴力多來自小腿的外前側。骨折線多呈橫斷型或短斜行。巨大暴力或交通事故傷多為粉碎性骨折。因脛骨前面位於皮下,所以骨折端穿破皮膚的可能極大,肌肉被挫傷的機會較多。
間接暴力
為由高處墜下、旋轉暴力扭傷或滑倒等所致的骨折,特點是骨折線多呈斜行或螺旋形。
二、脛骨容易骨折的原因:
①脛骨骨折多發於中下1/3的細弱部;
②脛骨前內側面缺乏軟組織,骨折易穿破皮膚形成開放骨折;
③脛骨周圍缺乏肌肉包繞,營養較差,加之其滋養血管多由上而下,骨折後滋養血管受損,下行血供斷絕,骨折後易發生骨折癒合遲緩甚或不癒合;
④小腿部軟組織薄,緩衝餘地小,損傷後瘀腫多較嚴重,易影響血液循環而發生骨筋膜間區綜合征,處理不及時將發生嚴重後果;
⑤由於脛前內側面缺乏肌肉,脛骨骨折後,由於肌力不平衡,多出現向前內側突起成角畸形;
⑥小腿部肌肉到中下1/3以下,多移行為腱性組織,使小腿明顯變細,且跟骨結節部又異常高突,而使小腿中段後側之肌腹和跟骨結節各形成一個支點,其中間懸空,而使脛骨下段骨折後又易發生向後突起成角移位。
一、癥狀體征:
脛骨骨幹骨折 小腿腫脹、疼痛,可有畸形和異常動度。
脛骨平台骨折 膝關節腫脹疼痛,活動障礙,因系關節內骨折均有關節內積血。
二、檢查:
X 線片檢查有助於骨折和骨折類型的診斷。
三、診斷:
傷後局部疼痛,迅速腫脹,小腿不敢負重,即可擬診為小腿骨折。若見有成角畸形或骨摩擦征及假活動,則可肯定診斷。根據臨床表現和相關檢查,不難得出診斷。
可行以下檢查以明確診斷:
可行X光檢查。
可發生以下併發症:
1.筋膜間隙綜合征 小腿部骨折或肌肉等軟組織損傷,發生血腫、反應性水腫,使筋膜間隙內壓力增高時,可以造成血循環障礙,形成筋膜間隙綜合征。其中以脛前間隙綜合征的發生率最高。
脛前間隙位於小腿前外側,脛前肌、長伸肌、趾長伸肌、第3腓骨肌、腓總神經和脛前動、靜脈位於其中,當發生脛前間隙綜合征時,小腿前外側發硬、壓痛明顯,被動伸、屈各趾時疼痛加劇。疼痛情況與腓神經受壓程度有關,早期
可出現第1、2趾蹼間感覺減退,繼而發生長伸肌、趾長伸肌、脛前肌麻痹。由於腓動脈有交通支與脛前動脈相通,因此早期足背動脈可以觸及。
除脛前筋膜間隙外,脛後處3個間隙亦可發生本綜合征。其中以脛後深間隙綜合征的發生率較脛後淺間隙及外側間隙高,特點為後側間隙疼痛、跖底麻木、足趾屈曲力減弱,被動伸趾時疼痛加劇,小腿三頭肌遠端內側筋膜張力增加,壓痛明顯。如癥狀持續發展未及時處理,可以發生間隙內肌群缺血攣縮,形成爪形足。行小腿內後側切口,自比目魚肌起始部,縱行切開深層筋膜,必要時同時將肌外膜切開,可以達到減壓目的。
脛前間隙綜合征是間隙內壓力持續增加,血管痙攣,組織滲透壓增加,組織缺血缺氧所形成的。尤其軟組織有明顯挫傷的閉合性脛腓骨骨折病例,有發生筋膜間隙綜合征的可能,故應儘早進行骨折複位,並靜脈滴注20%甘露醇,以改善微循環,及減輕水腫,並嚴密觀察。
除筋膜間隙綜合征外,脛前間隙下口近踝關節部,脛前肌, 長伸肌、趾長伸肌腱緊貼脛骨。該部骨折癒合,骨痂形成後可使肌腱遭受磨損,引起癥狀,必要時亦應手術切開筋膜進行減壓。
初期
【治法】活血祛瘀,消腫止痛。
【方葯】
1.主方活血止痛湯(趙竹泉《傷科大成》)
處方:當歸12克,川芎6克,乳香6克,蘇木5克,紅花5克,沒藥6克,土鱉蟲9克,三七3克,赤芍9克,陳皮5克,落得打6克,紫荊藤9克。水煎服,每日劑。
腫脹甚者,可加木通12克、茅根12克。開放性骨折者,可加野菊花12克、黃連6克、梔子12克。
2.外用方 活血消腫散(熊曼琪等《實用家庭中醫百科全書》)
處方:大黃2份,側柏葉2份,澤蘭1份,黃柏1份,防風1份,乳香1份。共研細末,用水、蜜糖調煮,外敷患處。
中期
【治法】和營生新,接骨續損。
【方葯】
主方 生血補髓湯(錢秀昌《傷科補要》)
處方:生地黃12克,白芍9克,川芎6克,黃芪9克,杜仲9克,五加皮9克,牛膝9克,紅花5克,當歸9克,續斷9克。水煎服,每日劑。
後期
【治法】 養氣血,補肝腎,壯筋骨。
【方葯】
1.主方肢傷三方(廣東中醫學院《外傷科學》)
處方:當歸12克,白芍12克,續斷12克,骨碎補12克,威靈仙12克,木瓜12克,天花粉12克,黃芪15克,熟地黃15克,自然銅l0克,土鱉蟲10克。水煎服,每日劑。
脛骨中、下1/3骨折遲緩癒合者,可加杜仲15克、鹿角霜12克。
2.外用方下肢損傷洗方(上海中醫學院《中醫傷科學講義》)
處方:伸筋草15克,透骨草15克,三棱12克,莪術12克,五加皮12克,秦艽12克,海桐皮12克,牛膝l0克,木瓜10克,紅花l0克,蘇木10克。解除夾板固定後,煎水熏洗患肢,每日劑。
骨折端的重疊、成角和旋轉移位,應完全矯正,避免影響小腿的負重功能和發生關節勞損。無移位骨折可僅用夾板固定,直至骨折癒合。有移位的穩定骨折,可用手法整復、夾板固定。不穩定骨折,可用手法整復、夾板固定,並配合跟骨牽引。開放骨折應進行徹底清創,同時整復骨折,利用跟骨牽引維持骨折對位,傷口癒合後則加夾板固定。陳舊骨折畸形癒合者,可用手法折骨整復、夾板固定或配合牽引。合并骨筋膜室綜合征者,應切開深筋膜徹底減壓。
石膏固定
無移位或整復後骨折面接觸穩定無側向移位的橫斷骨折、短斜行骨折等,在麻醉下行手法複位及長腿石膏外固定。石膏固定時,膝關節應保持 15 °左右輕度屈曲位。
骨牽引
斜行、螺旋形或輕度粉碎性的不穩定骨折,單純外固定不可能維持良好的對位。可在局麻下行跟骨穿針牽引,用螺旋牽引架牽引固定。
開放複位內固定
脛腓骨骨折一般骨性癒合期較長,長時間的石膏外固定,對膝、踝關節的功能必然造成影響,目前採用開放複位內固定者日漸增多。
手術治療
平台骨折的關節面塌陷超過2mm,側向移位超過5mm;合并有膝關節韌帶損傷及有膝內翻或膝外翻超過5°。
除脛骨下段橫形骨折常見遲延癒合者外,一般的脛骨折,均可在4~8周內獲得癒合。只要糾正了脛骨的重疊移位,保持良好的力線不使成角或旋轉,一般預後均良好。脛骨輕度側方移位,腓骨錯位癒合,均不影響功能。在固定過程中,需積極練功,防止足下垂。