無動性膽囊:亦稱「懶膽囊」, 膽道運動功障礙的主要類型之一,約佔8%。此型特點為空腹狀態下膽囊體積增大,外型似「U」形,脂肪餐後膽囊收縮和排空減慢。然而,慢性非結石性膽囊炎者若同時存在膽囊壁變薄和黏膜嚴重受損時,甚至根本看不到膽囊。

膽道運動功能障礙(biliary tract dyskinesis syndrome)包括膽道運動功能失調(dyskinesis,即膽道排空速度異常)、膽道張力異常(dystonia,即膽道肌張力異常)和膽道共濟失調(ataxic,即膽道各部分間協調障礙)。

懶膽囊的原因

(一)發病原因

1.膽囊運動功能增強 這類功能障礙一般和膽囊的變應性反應或膽囊炎症有關。

(1)膽囊運動功能亢進:膽囊張力正常,但對脂肪餐的運動反應亢進,因此膽囊排空加速,在餐後15min時,已大部分排空。

(2)膽囊張力過高:膽囊的肌張力過高,但排空時間不受影響,可以正常、加速或延緩。

2.膽囊運動功能減低

(1)膽囊運動功能減退:膽囊張力正常,但餐後收縮減弱,排空緩慢。

(2)膽囊張力降低和運動功能減退:空腹時膽囊張力降低,容積增大,餐後排空緩慢。

3.Oddi括約肌功能障礙

(1)Oddi括約肌張力過低:膽囊造影時膽囊充盈不佳。

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(2)Oddi括約肌痙攣:多由於精神因素引起,但亦可繼發於鄰近器官的病變,如乳頭炎、十二指腸炎、球部潰瘍、十二指腸寄生蟲如腸賈第鞭毛蟲、類圓線蟲感染等。

(二)發病機制

1.膽道系統運動的基礎 肝內外膽道系統的解剖結構組成如下:膽小管→赫令管→小葉間膽管→肝管→肝總管膽囊→膽囊管→膽總管 胰管→十二指腸,膽道系統接受肝臟分泌的膽汁並發揮貯存、濃縮及運輸的功能,同時可對膽汁進入上端小腸的速度進行調節。這個過程可受到體內外諸多因素的影響,並可導致膽道系統運動功能障礙。

Oddi括約肌由3部分組成,即膽總管括約肌、胰膽管括約肌和壺腹括約肌,其中壺腹括約肌為環形肌,另兩部分既有環形肌又有斜形肌。膽囊壁平滑肌分為內縱外環兩層;肝總管、膽囊管也有一些平滑肌,但較膽總管和膽囊中少得多,其在膽汁流動中的作用尚無一致意見;胰管在接近十二指腸黏膜下層形成膽胰 壺腹,約2~17mm,通過乳頭開口於十二指腸降段,少數人胰管與膽總管不匯合,而是分別開口於十二指腸。

肝外膽道的膽汁流符合流體力學的原理,壓強等於流速乘以阻力,因此,在壓強相對固定的情況下,阻力增加則流速減慢。膽道系統中的阻力很大程度上 與Oddi括約肌張力有關。括約肌壓強超過膽道10~30mmHg,在2~8次/min收縮中,壓強可達100mmHg。前述的一些遠端膽道系統結構產生 一定的壓力並決定膽汁從膽管流入十二指腸或膽囊,或者暫時貯存於膽道中。結石及其所致損傷以及其他損傷也可對膽汁是否進入膽囊產生影響。

2.影響膽道系統運動功能的因素 膽道系統的運動受到體內外多種因素的影響。正常情況下,肝外膽道中的膽汁流可受以下一些內在因素的影響:

(1)肝膽汁分泌的壓力、膽管內壓力。

(2)肝膽汁的量。

(3)膽道閉合程度。

(4)膽囊壁彈性、膽囊肌張力及收縮功能。

(5)膽囊濃縮功能、膽汁的黏滯性。

(6)膽管括約肌的張力及反應性。

(7)十二指腸壁的張力及運動。

(8)十二指腸乳頭的閉合。

(9)消化道蠕動及消化道其他部分運動對膽道系統的影響。

(10)縮膽囊素的釋放量、轉運效率及滅活速率等。

在上述複雜而又相互關聯的因素中,有些因素尤為重要。包括:①膽汁分泌壓和Oddi括約肌的阻力是決定膽道功能的重要因素。②膽囊調節肝外膽道 的壓強,其形狀和體積隨膽管樹中的壓強而改變。③膽囊接受稀薄的膽汁緩慢進入其內,並加以濃縮和貯存。④正常膽囊受到脂肪餐等刺激後,可在15min內將 其內的濃縮膽汁排出一半。⑤經手輕柔而持續地按壓膽囊區後,膽囊可發生排空,但突然用力按壓則否。⑥摘除有功能的膽囊後膽總管可發生一定程度的擴張。⑦消 化道蠕動沖的幅值、持續時間及頻率也與膽管基礎壓和膽汁的流動有密切關係,但蠕動沖超過一定值後,頻率增加或持續時間延長則不一定能促進膽汁流,甚至還可能使其減慢。

很多激素和肽類都對Oddi括約肌有影響,其中縮膽囊素對括約肌的作用研究較 為廣泛,它可使膽囊收縮,降低Oddi括約肌包括胰管括約肌的張力及收縮幅度。促胰液素對膽道括約肌無明顯作用,但對胰管括約肌則有抑制作用,而對膽管括約肌則僅在藥物劑量下才發揮抑制作用。此外,經過動物實驗研究的激素及肽類有胃泌素、五肽胃泌素、組胺和前列腺素E1。組胺和前列腺素E1都能降低括約肌 的收縮活力,前列腺素E2、胃動素及蛙皮素也有類似作用。血清素和內啡肽則對Oddi括約肌不同部分有不同的作用。

部分藥物對括約肌作用的研究。丁基山莨菪碱可阻斷括約肌的收縮活動並降低基礎壓;舌下含化硝酸甘油可降低括約肌的基礎壓和收縮幅度,但不減少頻率;嗎啡既增加收縮的頻率也增加基礎壓;噴他佐辛(鎮痛新)僅增加基礎壓,而丁丙諾非(叔丁啡)則對括約肌無任何作用;哌替啶可降低收縮頻率;安定對基礎 壓和收縮活動都沒有影響;對於Oddi括約肌運動障礙者,硝苯地平(心痛定)可降低括約肌的各種活動,但對正常人則沒有這種作用;膽道局部灌注乙醇可明顯提高基礎壓,但乙醇經胃和經靜脈途徑進入體內的效應則各不同。

懶膽囊的診斷

本病多見於女性,其臨床表現與膽囊結石非常相似,主要表現為腹痛,為上腹部或右上腹陣發性絞痛,部分患者可伴噁心、嘔吐,可因進食油膩食物誘發,常持續2~3h,用解痙葯後癥狀緩解。

1.疼痛 膽道疾病的核心癥狀為疼痛。疼痛可源於擴張的膽總管,但疼痛感覺常位於上腹部及右季肋下,亦可位於胸骨下段、肩胛間區,甚至背部下方。疼痛和飲食無關,但亦可在餐後 出現。疼痛也有可能由於Oddi括約肌痙攣所致,其性質和部位與膽絞痛很相似,但發作時間較短,僅數分鐘至半小時,發作次數較多,一天多次;發作和精神因 素如憂慮、緊張、情緒不穩定等有關;發作時吸入亞硝酸異戊酯或舌下含硝酸甘油0.6mg,疼痛可迅速停止;嗎啡10mg皮下注射可誘發疼痛;發作時不出現發熱或黃疸。食管、小腸、大腸或心臟疾患引起的右上腹痛也可被誤認為膽源性疼痛。除有急性炎症存在外,體征對判斷膽道運動性疾患幫助不大。

2.消化不良癥狀 包括食慾減退、噯氣、上腹脹滿感及其他上腹部不適癥狀。

3.厭油膩食物 表現為對脂肪食物的耐受性降低。部分患者對煎炸食品或高脂飲食不能耐受,並可出現腹瀉、腹痛等癥狀。

4.體征 上腹部或右上腹部壓痛,Murphy征可呈陽性。一般認為它和膽管內壓力增加以及膽管炎症有關。

懶膽囊的鑒別診斷

1.臨床表現。

2.膽道系統運動功能的檢查 許多方法都曾用於膽道系統運動功能的檢查,但診斷價值各異,其中以膽囊造影、測壓術和定時膽汁引流術價值較大。

3.膽道運動功能障礙的類型 膽道運動功能障礙常被籠統地稱為運動障礙、肌張力不足或共濟失調,實際上這些術語各有其一定的內涵。運動障礙是指膽管排空速度的異常;肌張力不足主要指張力的降低;共濟失調是指膽道各部位協同作用發生障礙。膽道運動功障礙的主要類型如下:

(1)高張性膽囊:高張性膽囊即痙攣性膽囊,約佔膽道運動障礙的31%。空腹狀態下膽囊形狀細長,漏斗狀的輪廓較清楚,體積明顯減小。排空速度主要取決於膽囊壁的收縮及Oddi括約肌的抵抗力,因此排空速度可以正常,也可以加快或減慢。

(2)超動性膽囊:此型約佔5%。主要表現為運動和反應速度加快,餐後15min排空程度明顯超過正常,60min時常見不到膽囊。空腹狀態下膽囊大小、形狀(及體積)正常,表明其張力正常。

上述兩種膽囊運動障礙的原因有:膽囊壁內的神經網路發生紊亂;膽囊的超敏反應;膽囊炎症早期階段。當膽囊壁發生炎症並出現纖維化時,則膽囊呈收縮狀態,即所謂的慢性非結石性膽囊炎。

(3)低動性膽囊:此型約佔13%。主要表現為脂肪餐後膽囊收縮和排空減慢,而膽囊可保持正常張力,空腹狀態下體積及形狀正常。

(4)無動性膽囊:亦稱「懶膽囊」,約佔8%。此型特點為空腹狀態下膽囊體積增大,外型似「U」形,脂肪餐後膽囊收縮和排空減慢。然而,慢性非結石性膽囊炎者若同時存在膽囊壁變薄和黏膜嚴重受損時,甚至根本看不到膽囊。

(5)膽囊壁纖維化:此型見於慢性非結石性膽囊炎,發生率約60%。由於膽囊管已閉塞而膽囊黏膜仍能正常發揮功能,因此膽囊體積縮小、輪廓不清,且脂肪餐後膽囊基本無改變。

(6)Oddi括約肌張力降低:此型約佔4%。括約肌張力降低後,膽囊不能很好充盈,且在膽囊收縮後阻力降低,膽汁流速加快,因此膽囊常顯示不良,脂肪餐後排空加快。Oddi括約肌弛緩狀態下,膽囊造影呈陰性。

(7)Oddi括約肌張力增高及其周圍病變:Oddi括約肌張力增高與其周圍病變常有密切的聯繫,有時二者的臨床特點極其相似,共占約24%, 都可改變膽囊的動力學。Oddi括約肌張力增高,常稱為痙攣,多由於神經精神因素所致,但也可由於周圍臟器的炎症所致。空腹狀態下的膽囊體積有時增大,有時正常,在空腹體積增大時,脂肪餐後排空速度加快。

影響到乏特壺腹部位的炎症或激惹狀態主要包括過敏反應、十二指腸炎、十二指腸潰瘍、十二指腸寄生蟲感染等。這些情況下,十二指腸乳頭可出現水腫,Oddi括約肌可出現痙攣,亦可出現大膽管內壓力增高,從而可導致膽囊體積不同程度的擴大。在膽囊有明顯收縮的情況下,由於阻力增加,膽囊排空延緩。

Oddi括約肌運動障礙既見於特發性複發性胰腺炎,也見於慢性胰腺炎。慢性胰腺炎時,胰管及其括約肌壓力均增高,這種增高還不能排除胰液的量和黏滯性增加所起的作用。此外,壓力增高是引起胰腺炎的原因,還是由於胰腺炎引起的水腫或瘢痕所導致的結果尚不清楚。同時,胰管括約肌在胰腺炎發生中的作用亦不清楚。

(8)牽涉到膽總管的器質性病變:這類病變約佔5%,包括十二指腸乳頭瘢痕性狹窄、壺腹部及胰頭腫瘤以及慢性胰腺炎。這些病變都可使膽總管壓力升高,繼而導致膽囊擴大和排空延遲。

膽道運動功能障礙的診斷程序 膽道運動功能障礙為膽道運動改變的統稱,可通過特殊的診斷手段加以識別,但應除外可引起運動紊亂的器質性疾 病。其中一個重要的診斷手段就是前述的各種放射學檢查,計時膽汁引流的時序也有一定價值。如潛伏期超過12 min則應懷疑Oddi括約肌或十二指腸痙攣;如潛伏期少於2min,則提示Oddi括約肌張力不足。B膽汁出現延遲提示膽囊動力不足或膽囊管異常;B膽 汁流出時間如超過30min意義也相同。在解釋這些結果時,應考慮這些結果是否受到藥物的影響,這一點是非常重要的;情緒和緊張也有影響,必要時需重複進 行檢查或按前面檢查中所述,應用平滑肌鬆弛劑。膽囊異常可參照前述檢查進行分類。Oddi括約肌運動障礙及診斷按Hogan和Geenen的分類可分為以 下3類。

(1)第一類Oddi括約肌運動障礙:除有膽性疼痛外,患者還有:

①2次或2次以上的肝功能異常(鹼性磷酸酶和穀草轉氨酶超過正常值上限2倍以上)。

②逆行胰膽管造影中造影劑引流時間延長,超過45min。

③膽總管有擴張,直徑達12mm以上。此類患者多為Oddi括約肌狹窄而非運動功能障礙。測壓術可有所幫助,然而並非必要。

(2)第二類Oddi括約肌運動障礙:此類患者亦有膽性疼痛,但只有上一類①~③異常中的1~2項。病因既可為狹窄,也可為運動功能障礙。有必要進行測壓。

(3)第三類Oddi括約肌運動障礙:此類患者只有膽性疼痛,沒有上述①~③三項異常。病因可為Oddi括約肌運動功能障礙,但大多由於腸道功能性疾病或其他原因所致。進行膽道測壓前,應排除膽道系統以外的疾病。

診斷膽道運動功能障礙須首先排除膽道的器質性疾病。膽囊運動功能異常可根據臨床表現和膽囊造影,視膽囊形態、容積和排空情況而作出。Oddi括 約肌痙攣為一種較常見的運動功能障礙,其診斷的建立有賴於有關檢查技術。靜脈膽道造影時可見膽總管增寬,而皮下注射嗎啡10mg後,進行靜脈膽道造影連續 攝片也可見膽總管直徑增寬;在嗎啡誘發疼痛後,如吸入亞硝酸異戊酯,疼痛可迅速消失,增寬的膽總管直徑恢復;正常注射嗎啡後8h,血清ALT、AST值可 增高1倍;ERCP檢查時,Oddi括約肌部不能通過一般口徑的探條,有時連直徑2mm的最小型探條亦不能通過;Oddi括約肌測壓術,當導管經過 Oddi括約肌部時,壓力突然增加5~10mmHg,如增高超過10mmHg,即提示有Oddi括約肌痙攣。

本病多見於女性,其臨床表現與膽囊結石非常相似,主要表現為腹痛,為上腹部或右上腹陣發性絞痛,部分患者可伴噁心、嘔吐,可因進食油膩食物誘發,常持續2~3h,用解痙葯後癥狀緩解。

1.疼痛 膽道疾病的核心癥狀為疼痛。疼痛可源於擴張的膽總管,但疼痛感覺常位於上腹部及右季肋下,亦可位於胸骨下段、肩胛間區,甚至背部下方。疼痛和飲食無關,但亦可在餐後 出現。疼痛也有可能由於Oddi括約肌痙攣所致,其性質和部位與膽絞痛很相似,但發作時間較短,僅數分鐘至半小時,發作次數較多,一天多次;發作和精神因 素如憂慮、緊張、情緒不穩定等有關;發作時吸入亞硝酸異戊酯或舌下含硝酸甘油0.6mg,疼痛可迅速停止;嗎啡10mg皮下注射可誘發疼痛;發作時不出現發熱或黃疸。食管、小腸、大腸或心臟疾患引起的右上腹痛也可被誤認為膽源性疼痛。除有急性炎症存在外,體征對判斷膽道運動性疾患幫助不大。

2.消化不良癥狀 包括食慾減退、噯氣、上腹脹滿感及其他上腹部不適癥狀。

3.厭油膩食物 表現為對脂肪食物的耐受性降低。部分患者對煎炸食品或高脂飲食不能耐受,並可出現腹瀉、腹痛等癥狀。

4.體征 上腹部或右上腹部壓痛,Murphy征可呈陽性。一般認為它和膽管內壓力增加以及膽管炎症有關。

懶膽囊的治療和預防方法

針對引起膽道運動功能障礙的相關疾病進行治療和預防。

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  • 陶瓷樣膽囊
  • 膽道運動功能障礙
  • 老年人膽囊炎
  • 膽囊結石
  • 膽囊良性腫瘤
  • 小兒急性膽囊炎與膽管炎
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  • 慢性膽囊炎
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  • 急性結石性膽囊炎
  • 膽道運動功能障礙綜合征
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