拇指能外展,對掌,與其餘手指相對,準確而有力地完成握、捏等動作。拇指約佔手功能的40%。拇指的缺損,將嚴重影響手的功能。因此,拇指傷殘後,如何再造拇指,恢復功能,是手外科的重要課題。處理好急症拇指外傷是挽救功能的關鍵,外傷性斷拇,應首先爭取拇指再植。如無再植條件,可採用吻合神經、皮管包埋法再造拇指。即切除斷指的皮膚、指甲、保留兩側指神經、肌腱、克氏針交叉固定骨骼,吻合神經、肌腱、鎖骨下皮管包埋,3~4周後斷蒂。這個方法可形成良好感覺的拇指,越來越多的人採用甲瓣急診再造拇指,獲得較滿意效果。

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【治療措施】

根據缺損程度及功能要求,可選不同的再造方法。

(一)指間關節缺損(Ⅰ度缺損) 仍保留拇指部分功能,非特殊職業需要,一般不需作處理。

(二)近節指骨中段缺損 保存的拇指長度較短,對功能影響較大,可選下述方法,改進拇指功能。

1.虎口加深術 可相對延長拇指長度。方法是Z形切開虎口皮膚,切斷攣縮的拇內收肌條索,必要時轉移示指背側皮瓣,加深虎口。

2.帽狀皮瓣提升法 又叫脫套植骨術。適於殘留1/2或1/3近節指骨,拇指殘端皮膚很松者。方法:在殘端近側3~4厘米處環形切開皮膚,向近端游離神經和動、靜脈。全層游離遠側皮瓣形成帽狀皮瓣,指端植骨,提升帽狀瓣覆蓋骨端,近端創面植皮修復。此法可延長拇指1~1.5厘米左右。

圖1 帽狀皮瓣提升植骨法

3.第一掌骨延長術 手術顯露第一掌骨幹,骨膜下切斷掌骨後嵌入植骨塊,延長掌骨,亦可切斷掌骨後,安裝撐開器,關閉傷口,逐日撐開,延長掌骨,Ⅱ期植骨。

4.以跖底動脈為供血動脈的第二趾部分游離移植再造拇指。此法外觀及功能均較滿意。

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(三)掌指關節或部分掌骨缺損(Ⅱ~Ⅲ度缺損)

拇指完全缺如,僅存第一掌骨或部分掌骨,大魚際功能部分或全部存在。根據具體情況選用下述方法:

1.轉移鄰近殘指再造拇指 利用功能不大的傷殘鄰指作拇指再造術,應為首選方法。要求轉移的殘指循環、感覺良好,神經血管未受損傷。設計利用適當長度的殘指,連同肌腱、神經、動脈、靜脈及血管周圍軟組織,一併轉移至第一掌骨。克氏針交叉固定骨骼於對掌位,使之能與各指指腹接觸。此法不需切斷神經血管,可形成感覺、運動功能良好、外形較滿意的拇指。

圖2 轉移鄰近殘指再造拇指

2.游離移植第二足趾再造拇指 是我國楊東嶽等於1966年創用,它為拇指再造提供了一個較理想的新方法。此法可增加一個手指,適用於拇指Ⅱ、Ⅲ度缺損,特別是伴有兩指以上缺損者。此外,四指缺損者亦可用此法再造手指。游離第二趾也可為手再造提供手指。

第二足趾較長,外形接近拇指,切除第二趾及第二跖骨頭對走路功能外形影響很少。方法如圖切開皮膚,向遠端游離足背動脈、大隱靜脈、趾屈、伸肌腱及趾神經並高位切斷,離斷跖趾關節或跖骨頸,完全游離足趾,移植於拇指處。克氏針交叉固定骨骼於對掌位,分別與拇指屈伸肌腱、指神經及橈動脈、頭靜脈吻合,一次完成再造手術。再造的拇指,不但外形較好,感覺運動功能亦較滿意,但技術上要求較高。

圖3 第二趾游離移植拇指再造術

近年來,有人用類似的方法,用游離趾甲皮瓣加髂骨移植再造拇指,獲得外形良好的拇指,但對足部功能影響較大。

3.轉移正常示指再造拇指 又稱示指拇指化。Ⅱ、Ⅲ度拇指缺損,如不能採用上述方法再造拇指,可考慮轉移正常示指。此法優點是保留神經血管及肌腱的連續性,易於成功,再造的拇指感覺、運動功能良好。其缺點是用正常示指,代價較大,手術方法與殘指轉移法相同,但應注意拇指長度,不可過長。

4.皮管加植骨法再造拇指 方法是第一掌骨殘端植骨,用皮管(如鎖骨下皮管)包埋,3~4周後斷蒂,形成拇指。用此法再造的拇指,循環感覺都很差,常凍傷或燙傷,功能不好,現已基本廢棄,僅在個別情況下應用。為改善感覺功能,可切取環指一側帶神經血管蒂的島狀皮瓣,轉移至拇指皮管上(常轉移至指尖及尺側),使該區有良好的感覺  

拇指再造的方法

根據缺損程度及功能要求,可選不同的再造方法。

(一)指間關節缺損(Ⅰ度缺損):仍保留拇指部分功能,非特殊職業需要,一般不需作處理。

(二)近節指骨中段缺損:保存的拇指長度較短,對功能影響較大,可選下述方法,改進拇指功能。

1、虎口加深術:可相對延長拇指長度。方法是Z形切開虎口皮膚,切斷攣縮的拇內收肌條索,必要時轉移示指背側皮瓣,加深虎口。

2、帽狀皮瓣提升法:又叫脫套植骨術。適於殘留1/2或1/3近節指骨,拇指殘端皮膚很松者。方法:在殘端近側3~4厘米處環形切開皮膚,向近端游離神經和動、靜脈。全層游離遠側皮瓣形成帽狀皮瓣,指端植骨,提升帽狀瓣覆蓋骨端,近端創面植皮修復。此法可延長拇指1~1。5厘米左右。

3、第一掌骨延長術:手術顯露第一掌骨幹,骨膜下切斷掌骨後嵌入植骨塊,延長掌骨,亦可切斷掌骨後,安裝撐開器,關閉傷口,逐日撐開,延長掌骨,Ⅱ期植骨。

4、以跖底動脈為供血動脈的第二趾部分游離移植再造拇指:此法外觀及功能均較滿意。

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