巨幼紅細胞性貧血(megaloblastic anaemia)又稱營養性巨幼紅細胞性貧血(nutritional megaloblastic anemia)，妊娠合并巨幼紅細胞性貧血(megaloblastic anemia complicating pregnancy)是缺乏葉酸和(或)維生素B12所致的大紅細胞性貧血，骨髓內出現巨幼紅細胞系列。在臨床上較為少見，占所有貧血的7%～8%。世界各地均有發病，國內多發生於山西、陝西等北方地區，以營養不良為主要病因。不僅影響造血，而且累及神經、消化、循環、免疫及內分泌系統，表現為全身性疾病。妊娠合并巨幼紅細胞貧血較為常見，可佔全部巨幼貧血的43.2%。
(一)發病原因
本病主要是由營養不良葉酸缺乏所致，而極少由維生素B12缺乏引起。
1.妊娠期葉酸缺乏：正常的未孕婦女，葉酸的儲備是足夠的。根據研究食物中極度缺乏葉酸達15-18周後，才出現巨幼紅細胞性貧血。妊娠期由於對葉酸的需求量增加，同時受體內增多的雌、孕激素的影響，造成胃腸道對葉酸的吸收減少，同時尿中的排出量增加，這些因素都會導致母體內葉酸的含量降低。
2.妊娠期維生素B12缺乏 主要是因胃黏膜壁細胞分泌內因子減少，導致維生素B12吸收障礙，加之胎兒大量需要，導致發生維生素B12缺乏性的巨幼紅細胞性貧血。
(二)發病機制
葉酸和維生素B12是細胞核的DNA合成過程中的重要輔酶，當其缺乏或代謝紊亂時，則DNA合成發生障礙，全身多種組織細胞均可受累：①造血組織最嚴重，特別是紅系細胞，由於核成熟延緩，核分裂受阻，核的發育和成熟落後於胞質，骨髓中出現大量形態和功能異常的各階段幼稚紅細胞。這些異常的巨幼細胞壽命較正常紅細胞短，往往過早死亡，因此造成貧血。②非造血組織如胃腸道的黏膜細胞也顯示核成熟延遲，造成胃腸功能紊亂和吸收不良。③粒細胞和巨核細胞也可有形態上的改變和成熟細胞數量的減少。④維生素B12不但是生物合成核酸和蛋白質所必需的物質，血紅蛋白合成所必需的輔酶，還參與葉酸在體內的生化過程，使甲基四氫葉酸去甲基而轉化為四氫葉酸，直接影響DNA和RNA合成。
因此，在巨幼紅細胞性貧血發生過程中，葉酸和維生素B12互相影響，關係密切，起著重要的作用。
據孫清發表在實用婦科與產科雜誌(1991年卷第4期)的《妊娠合并巨幼紅細胞性貧血》一文中指出：
正常未孕的婦女，葉酸的儲備是足夠的。據研究食物中極度缺乏葉酸達15-18周後，才出現巨幼紅細胞性貧血。妊娠期由於對葉酸的需要量增加，同時受體內增多的雌、孕激素的影響造成胃腸道對葉酸的吸收量減少，同時尿中排出量增加，這些因素均可導致母體內葉酸含量下降。如食物攝取不足或胃腸道功能異常影響吸收或妊娠期感染增加葉酸的消耗等，均可使其儲備進一步下降，另外某些藥物如巴比妥類以及酗酒等，都可使葉酸含量降低，乃至缺乏而發病。
維生素B12體內儲存量可維持1-2年或更長的時間。妊娠期即使供應不足，也可以維持整個孕期的需要。維生素B12缺乏的婦女，往往難以受孕或不孕，故妊娠期很少因維生素B12而導致巨幼紅細胞性貧血。維生素B12缺乏主要是因胃壁細胞分泌內因子減少，胃酸及胃蛋白分泌不足，致使維生素B吸收降低;同時由於胎兒的需要，可使母體內維生素B12水平進一步下降，這種情況一般在分娩6周左右才能恢復。
【癥狀】
除一般貧血癥狀外，有以下特點：
1.多發生於妊娠晚期，約50%發生於孕31周後，其餘發生於產褥期;一般常見於30歲左右，經產婦多於初產婦，多胎多於單胎，25%病人在下次妊娠時易再發。發生於30周前者，一般與雙胎、感染、攝入不足、溶血或應用了影響葉酸吸收的藥物有關。
2.消化道癥狀明顯，有食欲不振、腹脹、腹瀉等消化癥狀。舌質紅，舌乳突萎縮、表面光滑，俗稱「牛肉舍」。
3.因維生素B12缺乏可致周圍神經炎，表現為乏力，手足麻木，感覺障礙，行走困難等周圍神經炎及亞急性或慢性脊髓後束側束聯合病變等神經系統癥狀。
4.皮膚乾燥、脫屑、皮炎、色素沉著、有時皮膚出現魚鱗狀改變。低熱、水腫、脾腫大、表情淡漠者也較常見。
5.對妊娠的影響 如及時處理預後較好;如不及時處理，則可發生早產、胎盤早期剝離、妊娠高血壓綜合症等;在產褥期發生貧血的，多於產後第1周，因在原有缺乏葉酸的基礎上哺乳期加重葉酸的缺少，如不及時補充則常誘發貧血癥狀。有明顯出血和感染傾向、胎兒神經管畸形發生率明顯增加。
【診斷】
1.首先要根據病史及臨床表現。葉酸和(或)維生素B12缺乏的臨床癥狀、骨髓象及血象的改變均相似，但維生素B12缺乏可有神經系統癥狀，而葉酸缺乏無神經系統癥狀。
2.本病多發生於孕後期，貧血程度嚴重，常感乏力、頭暈、心悸、氣短、皮膚黏膜蒼白、腹瀉、舌炎、乳頭萎縮等。低熱、水腫、脾大、表情淡漠也常見。
3.因周圍神經變性導致肢端麻木、針刺、冰冷等感覺異常以及行走困難等神經系統癥狀。
4.根據實驗室檢查結果，外周血呈大細胞貧血(MCV>95um^3),中性粒細胞分葉過多(5-6葉)。
5.如果臨床疑為巨幼紅細胞性貧血，而血清中B12或紅細胞葉酸水平正常 ，可作亞胺甲基谷氨酸(FIGLU)試驗，即患者口服組氨酸15-20mg收集24小時尿，測定尿中FIGLU，若>90mg/ml，則表示體內缺乏葉酸。
1.外周血象 有助於急性典型病例的診斷。最早期外周血塗片可見紅細胞平均體積>95μm3，紅細胞平均血紅蛋白>32pg，中性粒細胞分葉多(5-6葉)。血象呈大紅細胞、高血紅蛋白性貧血，網織紅細胞正常。隨貧血加重，在塗片中見紅細胞大小形態不一，厚片可見大紅細胞、紅細胞體積大於正常，貧血嚴重時偶可見幼稚紅細胞。隨著母親葉酸缺乏，貧血加重，則白細胞或血小板也下降或兩者均減少。
輕症患者血象不典型，特別是與缺鐵性貧血並存時，則新形成的大紅細胞無法估計其細胞平均容積(MCV)，因而也可能為正常紅細胞。當白細胞與血小板減少顯著時易與再生障礙性貧血相混淆。
2.生化檢查 ①血清維生素B12<90pg/ml;放免法維生素B12吸收試驗<7%則可確診為維生素B12缺乏。②血清葉酸<3ng/ml，紅細胞葉酸<100ng/ml，表示葉酸缺乏。③亞胺甲基谷氨酸試驗：口服組氨酸15-20mg，收集24小時尿，測尿中亞胺甲基谷氨酸>90ng/ml，示體內缺乏葉酸。
3.骨髓象 紅細胞系呈巨幼紅細胞增生，不同成熟期的巨幼紅細胞，可占骨髓有核細胞的30%～50%。
生理性的葉酸或維生素B12只分別對各自缺乏者有效，此法可由於鑒別巨幼紅細胞性貧血是來自葉酸還是VB12缺乏。
妊娠合并巨幼紅細胞貧血，可致流產、早產、胎兒發育遲緩或死胎，亦有報道胎兒是正常的。重症者可發生貧血性心臟病、妊高征、胎盤早剝、產時產後易發生出血、休克及產褥感染。
預防
1.孕期注意營養，多吃含葉酸的新鮮蔬菜，動物蛋白等。
2.預防感染，尤其腸道感染，以減少不利於葉酸吸收的因素。
3.前次妊娠曾發生巨幼紅細胞貧血者，下次妊娠後易再發，故應及早服葉酸預防，每次mg，2次/d。
4.停用影響葉酸代謝的藥物：如避孕藥，抗癲癇葯(苯妥英鈉)、乙醇等。
5.國外報道，曾有分娩過神經管缺損嬰兒的婦女，如果孕早期每天口服4mg葉酸，再發生異常的可能性降低。Czeizel等報道每天補充葉酸0.8mg可以增加懷孕機會。因此主張所有育齡期婦女每天至少補充0.4mg葉酸。孕後期每天口服葉酸5mg，或葉酸10～30mg 1次/d，肌內注射，直至癥狀消失。若治療效果不理想，應檢查有無缺鐵，可同時補充鐵劑。
6.若血紅蛋白<60g/L時，可少量間斷輸新鮮血或濃縮紅細胞。
7.維生素B12 100mg，肌內注射，1次/d，共2周。以後改為每周2次，直至血紅蛋白恢復正常。有神經系統癥狀者，單獨用葉酸有可能使神經系統癥狀加重，應引起注意。
8.分娩時，避免產程延長，預防產後出血，預防感染。
1.改善飲食結構，改變不良飲食習慣，積極治療原發疾病。
2.補充葉酸、維生素B12的同時，應補充維生素C、鐵劑，加強營養。
(1)葉酸：多吃富含葉酸的食物，如新鮮蔬菜、肝、瘦肉、酵母、豆類、花生等食品。口服葉酸10-20mg，每日3次。若胃吸收不好時可有葉酸10-30mg，肌肉注射，每日1次，直至貧血糾正。同時補充鐵劑，因葉酸缺乏常同時伴缺鐵性貧血。若不能明確是葉酸缺乏還是因缺少內生性因子而引起維生素B12缺乏時，治療時則可2葯合用。
(2)維生素B12：由於妊娠期維生素B12運載蛋白濃度下降，因此維生素B12濃度低於非孕期。對有胃全部切除的婦女應肌注維生素B12 1000μg，隔月1次。胃部分切除患者在孕期應檢測維生素B12水平。
3.妊娠晚期血紅蛋白<60g/L時，可少量間斷輸新鮮血或濃縮紅細胞。
4. 產時處理同缺鐵性貧血。
5.預防感染。若孕前曾服用避孕藥及抗癲癇葯者，應進行預防性葉酸治療。
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