肩關節前脫位,是創傷性肩關節脫位最常見的類型。根據脫位後肱骨頭所在的位置,前脫位又可分為盂下脫位、喙突下脫位和鎖骨下脫位(圖1);少數可有肋骨骨折,形成胸腔內脫位

創傷性肩關節前脫位的病因

(一)發病原因

多為間接暴力所致,偶爾有直接暴力所致脫位。

(二)發病機制

間接或直接暴力均可引起肩關節前脫位,但以間接暴力引起者為最多見,可分為:①傳導暴力:當傷員軀幹向前外側傾斜,跌倒時,手掌撐地,肱骨幹呈外展姿勢,由手掌傳導至肱骨頭的暴力可衝破肩關節囊前壁,向前脫位較多見。如暴力強大或繼續作用,肱骨頭可被推到喙突下或鎖骨下,成為喙突下脫位或鎖骨下脫位(圖2),後者較少見;極個別暴力強大者,肱骨頭可衝進胸腔,形成胸腔內脫位;②槓桿暴力作用:當上臂過度外展外旋後伸時,肱骨頸或肱骨大結節抵觸於肩峰時,構成槓桿的支點作用,使肱骨頭向盂下滑脫,形成肩胛盂下脫位,繼續滑至肩胛前部成為喙突下脫位。因肩關節脫位時大結節受撞擊,故常伴肱骨大結節骨折。也可伴肩盂、外科頸或解剖頸骨折,很少合并小結節骨折。肱二頭肌腱長頭有時可滑脫至肱骨頭的外後側阻礙肱骨頭的複位。

創傷性肩關節前脫位的癥狀

1.肩關節前脫位均有明顯的外傷史,肩部疼痛、腫脹及功能障礙等一般損傷癥狀。

2.因肱骨頭向前脫位,肩峰特別突出,形成典型的方肩(圖2)。同時可觸及肩峰下有空虛感,從腋窩可摸到前脫位的肱骨頭。上臂有明顯的外展內旋畸形,並呈彈性固定於這種畸形位置。傷側肘關節的內側貼著胸前壁,傷肢手掌不能觸摸健側肩部,即杜格(Dugas)征陽性的表現。自肩峰至肱骨外髁的長度較健側者長,直尺檢查時可以令傷側放平。還要檢查有無血管神經損傷情況。

外傷史,肩部疼痛,腫脹及功能障礙。肩峰突出呈「方肩」肩峰下空虛感及上臂外展位的彈性固定。杜格(Dugas)征陽性,X線檢查可確診脫位及除外骨折。

創傷性肩關節前脫位的診斷

創傷性肩關節前脫位的檢查化驗

X線檢查,可確診脫位及除外骨折。

創傷性肩關節前脫位的併發症

1.骨折

(1)大結節骨折:約有30%~40%合并大結節骨折。肱骨頭向前脫位時肱骨大結節衝擊關節盂前緣引起骨折,多數病例骨折塊較大,且仍有骨膜與肱骨頭相連,故脫位整復後,骨折塊亦隨之複位。少數複位欠佳,一般認為大結節向上移位1cm,將影響肩部的功能,應考慮手術。術後將上臂置於內旋、稍內收位,前臂橫行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法,因對撕裂的關節囊癒合不利,有促使重新脫位或形成習慣性脫位的危險。

ADVERTISEMENT

(2)關節盂骨折:一般為撕脫性骨折,骨折塊大小不定,多與關節囊相連,有些可為游離性骨塊。此部位骨折可影響肱骨頭的回納複位,但最重要的是易發展為習慣性脫位,故骨折塊厚度超過5~6mm而複位不良者應手術治療。

(3)肩胛骨骨折:肩胛骨穩定在豐厚的肌肉中,故肩部損傷時骨折少見,易產生的骨折為肩胛頸骨折及肩峰骨折。

①肩胛頸骨折:多因傳達暴力而致,骨折線自盂下至喙突基部,常為嵌插性,因暴力集中在肩胛頸,故可不合并肩關節脫位。患肩外形可因肱骨頭內旋略呈方肩,但Dugas征可為陰性。X線可確診。如骨折移位不重,可使用三角巾懸吊患肩或外展支架2~3周,練習活動。年輕人移位重的,應用外展牽引複位。

②肩峰骨折:肩峰居肩部皮下最高點,因而自上而下的直接暴力和因肱骨頭傳來的間接暴力,均可導致骨折。骨折位於肩峰基底者,可因三角肌牽拉而向下外移位,妨礙肩關節功能,宜用三角巾懸吊,使之上移複位;位於肩關節以外的骨折,因骨折片小,可用背帶壓迫,用三角巾懸吊患臂。

2.肩袖損傷 是肩關節脫位常見的併發症。由於不能在X線片上直接顯示而常被忽略。好發於40歲以上的患者,X線片顯示無肱骨大結節骨折的肩關節前下脫位,應考慮到肩袖損傷的可能。年輕人在嚴重超外展損傷時亦可發生。康復期功能恢復欠佳,不能肩外展或伴有明顯疼痛時,則更應考慮肩袖損傷。肩袖損傷嚴重者,其外展功能欠佳,診斷明確,應儘早手術探查縫合。

3.血管損傷 肩關節脫位可合并腋動脈或靜脈的損傷,常見於老年人或血管硬化的患者。對年輕人如手法複位過於粗暴也可造成血管的損傷。

腋動脈行經胸小肌下緣時,受到胸小肌的束縛作用,位置相對比較固定。當肩外展、外旋時,腋動脈受牽拉緊張。當肱骨頭向前脫位時,頂壓腋動脈向前移位,而胸小肌的外緣作為一個固定的支點,使腋動脈在該處受到一剪切應力,可使動脈變形或遭受損傷。血管損傷可為完全斷裂或部分撕裂,也可為血管內膜損傷而致血管栓塞。

腋動脈損傷表現為肩部腫脹,以腋窩部為著,患肢皮膚蒼白或發紺,皮膚溫度降低,橈動脈搏動消失,肢體麻痹。嚴重時可有休克表現。血管造影可顯示損傷部位和範圍。

大血管損傷的診斷明確應及早行手術治療,爭取修復損傷的血管,恢復肢體的血液循環。年輕的患者由於側支循環供應,雖不致使整個肢體壞死,但因血液循環不足,仍有部分病例殘留患肢功能障礙;對於老年患者或有嚴重動脈硬化者,因為側支循環不良,不宜行動脈結扎術。

4.神經損傷 肩關節脫位合并神經損傷,最常見者為腋神經損傷,偶爾可見臂叢神經損傷。腋神經由臂叢分出後,行至肩胛下肌下緣,急轉向後穿過四邊孔出腋窩,繞肱骨外科頸發出肌支,支配三角肌和小圓肌。肱骨頭向前脫位,肱骨頭連帶肩胛下肌向前移位,使腋神經受到牽拉和擠壓傷。腋神經損傷後三角肌麻痹,肩外展功能障礙和肩外側皮膚感覺障礙。

單純腋神經損傷多為挫傷或牽拉傷,肱骨頭複位3~5個月後多可恢復。多根臂叢神經損傷一般暴力較重,可殘留有永久性功能障礙。

5.肩關節僵直 肩關節脫位後制動時間過長,或未及時正確地行功能鍛煉,特別在中年以上及老年人,可造成關節囊的粘連和肌肉的萎縮,從而造成肩關節活動受限。故對40歲以上的患者,制動時間不宜太久,去除固定後應積極進行肩關節功能鍛煉。

骨化性肌炎在肩關節較少見,可因反覆暴力手法複位或強力活動引起,是影響肩關節活動的原因之一。另外,肩袖損傷和腋神經損傷,由於肩外展功能喪失,也會影響肩功能的恢復,應強調早期正確診斷、早期治療。

創傷性肩關節前脫位的預防和治療方法

(一)治療

肩關節新鮮脫位幾乎都可用手法複位,極少數合并有骨折及血管神經損傷需探查處理者及陳舊性、習慣性者才需要手術處理。

1.手法複位 複位方法很多,應根據個人習慣及病情而定,介紹幾種如下:

(1)牽引推拿法:患者仰卧,一助手用布帶經患側腋部向健側外上方牽引(或一助手套住胸廓向健側牽拉,另一助手經腋下套住患肢向外上牽拉),另一助手雙手握患肢腕部,順患肢體位方向牽拉,並徐緩做患肢內、外旋活動,逐漸內收患肢,肱骨頭一般可自動複位。對不能自動複位的病例,術者用一手在腋下將肱骨頭向關節盂內推動,即可還納(圖3)。

(2)手牽足蹬法(Hippocratic法):患者取仰卧位,術者站立於患側,雙手握住患肢腕部,將足跟部置於患側腋窩,雙手握患肢牽拉,以足跟部頂住腋窩作對抗牽引,並以足向外推擠肱骨上端。左肩部脫位時術者用左足,右肩脫位時用右足。用力持續牽引患肢,並逐漸內收、內旋、外旋患肢,即可複位(圖4)。應用此法應注意:肩部肌肉發達或肌肉痙攣可造成複位困難,足跟應頂在胸壁與肱骨頭間,而不應直接蹬踏胸壁,此法應用不當可造成肋骨骨折,特別是老年骨質疏鬆患者更易發生。

(3)旋轉複位法(Kocher法):患者取仰卧位,術者立於患側。一手把住患肢腕部,一手把住肘部,屈肘90°,沿肱骨長軸作持續牽引,先將上臂外展、外旋,然後將上臂內旋,將患側手掌搭於對側肩部即可複位。此法使用不當,有引起肱骨骨折者。肌肉發達者及老年骨質疏鬆者不宜應用。

2.複位後處理 脫位整復後,肩部飽滿,方肩變為圓肩,與對側外觀相似;腋窩、鎖骨下或喙突下捫不到脫位的肱骨頭;患肢手掌放於對側肩前部時,患肘內側與胸壁可以接觸(Dugas征陰性)。X線檢查與複位前對照,證明肩關節已複位。

(1)固定:上臂保持在內收、內旋位,肘關節屈曲90°,前臂橫行,上臂自然下垂依附於胸壁,用紗布棉墊或紙墊放置於腋下和肘部內側,隔開胸壁與上臂內側皮膚,防止長期接觸發生糜爛。用繃帶將上臂與胸壁固定,然後用三角巾懸吊患肢前臂。

(2)功能鍛煉:固定期間鼓勵患者進行腕和手部關節活動,肩部肌肉原位 舒縮鍛煉。必須防止上臂外旋,以便有利於關節囊破口的癒合。1周後除去繃帶,保留懸吊之三角巾,開始練習肩關節伸屈活動,仍不可進行外旋、外展活動。循序漸進活動2周後,可去除三角巾,進行肩關節自主活動,輔以理療、按摩。禁用一切被動強制活動。一般術後3個月肩關節功能可恢復正常。

3.切開複位

(1)手術指征:對新鮮性肩關節前脫位很少採用切開整復的方法,除非有以下情況方考慮手術:

①肩關節前脫位合并神經、血管壓迫癥狀者,應立即切開複位,緩解壓迫,修復神經、血管損傷。

②肩關節前脫位合并肱二頭肌長腱向後滑脫,阻礙肱骨頭回納,經手法複位失敗者。

③肩關節前脫位合并肱骨大結節撕脫骨折,骨折塊卡在肱骨頭與關節盂之間,經手法複位失敗者。

④肩關節前脫位合并肱骨外科頸骨折,經手法複位失敗者。

(2)手術步驟患者仰卧,患肩後墊以薄枕,全麻下進行手術。於肩前內側做拐棍樣切口(圖5A),將皮瓣向外反轉,顯露三角肌與胸大肌溝處頭靜脈及三角肌的起點。在溝稍外處分離三角肌前緣的肌纖維,保留少部分肌纖維,與頭靜脈一併向內側拉開。在鎖骨及肩峰下 1~2cm 平面處向外橫行切斷三角肌,至肩峰為止,將其向外側反轉,即可暴露出關節的前部(圖5B)。在喙突下切斷喙肱肌及肱二頭肌短頭的肌腱,即可探查其深部的腋動脈及神經。外展、內旋肱骨頭,顯露三角肌與關節盂間的空隙,即原來肱骨頭所在的部位,將肱骨頭複位。將肱二頭肌長頭鍵複位,清除大結節骨折斷端血腫及肉芽組織,勿損傷肩袖,將撕脫骨折塊複位,用螺絲釘固定。最後依次縫合其肌肉、筋膜和皮膚。術後肩關節固定的位置和術後處理與手法整復者相同。 3周後除去繃帶,更換三角巾懸吊,逐步練習主動活動,4周後去掉三角巾,增加活動範圍,輔以物理治療,促進功能恢復。一般需要1/2~1年的時間關節功能才能基本恢復。

(二)預後

單純性者預後良好,合并肱骨外科頸骨折者,需視骨折具體情況及全身狀態而定,一般亦多較滿意,罕有再發者。

參看

  • 骨科疾病

創傷性肩關節前脫位846


<< 創傷性潰瘍 創傷性肩關節後脫位 >>

創傷性肩關節前脫位相關圖片

創傷性肩關節前脫位圖片來源GOOGLE自動搜索,僅供參考。

相關疾病