胃食管反流癥狀

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胃食管反流性疾病(GERD)是一種食管胃動力性疾病。下食管擴約肌(LES)鬆弛期間，胃內容物反流人食管稱胃食管反流(GER)胃食管存在生理反流和病理性反流兩種。生理性反流是由LES自發性鬆弛引起，有利於胃內氣體排出，食管會出現推動性蠕動將胃液推進到胃裡，正常情況下不造成食管部膜損傷。病理性反流是多種因素引起的胃食管抗反流功能不全，所造成的一種病理現象。胃食管反流性疾病是胃或十二指腸內容物反流人食管引起的疾病。常合并食管炎，人群中約10%-20%有胃輔反流癥狀，但X線內鏡檢查可無異常發現，可能在相當長時間不被認識。持續發展可導致嚴重併發症，如：食管狹窄、潰瘍、出血及巴瑞特(Barrett)食管，後者為癌前期病變。還可能發生食管外的併發症。如酸性喉炎、呼吸道痙攣、肺的損傷併發症等。

胃食管反流癥狀的原因

病因分類

引起胃食管反流性疾病的因素眾多，大致可分為兩類：

一、原發性胃食管反流

原發性食管下括約肌關閉不全，是原發性胃食管反流性疾病的原因。通過對有反流癥狀的患者進行多方面的檢查，均證明有胃食管反流。但有一部分患者追查不到引起反流的任何原因;故稱原發性食管下括約肌關閉不全。此種情況多見於老年人，可能與老年人結締組織鬆弛、隔食管裂孔部位的「彈簧夾」作用減弱、食管下擴約肌(LES)的內在功能衰退有關。

二、繼發性胃食管反流

任何引起食管下括約肌壓力下降的因素均可造成胃食管反流性疾病。分述如下：

(一)食管裂孔疝　　由於裂孔疝破壞了食管裂孔的正常解剖關係，造成LES的關閉不全，則產生胃食管反流。滑動性食管裂孔疝，食管與胃的連接部呈垂直方向，也就是同心型的結構，因此His角消失，食管與胃的連接呈垂直的通道而失去抗反流的瓣膜作用;腹食管上移人胸腔失去腹內壓的對抗作用;隔食膜被拉長，變得軟弱無力，消除了食管下括約肌的支撐作用;裂孔被撐大，則隔腳的「彈簧夾」作用喪失。以上這些食管下括約肌的輔助作用在裂孔疵存在時都被消除了，使食管下括約肌不足以對抗腹內壓力，就必然會發生胃食管反流。據統計反流性食管炎的患者85%有裂孔疝，在裂孔癇病例中有半數以上發生反流性食管炎。所以裂孔癲是胃食管反流性疾病的常見原因。

(二)先天性畸形

l、先天性食管下段錦膜柱狀上皮化生食管就膜上皮是由鱗狀上皮所組成，在其間出現非鱗狀上皮區稱柱狀上皮化，這種先天性食管激膜的柱狀上度化僅發生於食管下段激膜，不伴有相關聯的或並發其他解剖異常。表現有胃食管反流癥狀，常合并反流性食管炎。

2、食管腹段過短腹腔食管段在抗胃食管反流中起著重要作用，正常長度約3-4cm若此段過短(平均<1cm)則易造成反流。

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(三)胃輕癱

胃輕癱可由許多不同的原因引起，最常見的原因是糖尿病、胃手術、迷走神經切斷術、藥物。但通常原因不清，屬特發性胃輕癱。胃輕癱者胃排空延遲或有胃內容物儲留，同時胃輕癱患者還存在食管下括約肌及食管下段肌肉輕癱，使食管下括約肌抗反流功能降低，食管清除率下降，造成胃食管反流。

(四)食管炎

反流可引起反流性食管炎，由其他原因造成的食管炎，又可使食管原發性蠕動壓、食管下括約肌壓下降，食管清除率降低31起胃食管反流加重食管炎。

(五)楊性消化不良《NIjD)

該患者存有與胃輕癱相似的胃動力障礙，因此可能會引起胃食管反流。

(六)腹內壓增高

過度肥胖，腹水、妊娠後期等原因引起腹內壓增高，可引起胃食管反流。部分患者是腹內壓增高發生裂孔須引起。

(七)食物與藥物

某些食物或藥物可降低食管下括約肌的壓力引起胃食管反流。常見的食物、食物成分及刺激物有：高脂肪餐、巧克力、酒精、薄荷糖、咖啡因、尼古丁等。常見的藥物有：抗膽碱能葯物或有抗膽輸能副作用的藥物，肝腎上腺素能受體激動劑(異丙基腎上腺素八茶碱苯二氮草類。鈣持抗劑(維拉帕米X硝苯毗暉，硫氮章酮、阿片類。

(八)其他全身性疾病

食管及胃腸以外的其他全身性疾病，主要通過影響食管下括約肌功能引起胃食管反流。因食管下括約肌是由內臟平滑肌構成，任何影響平滑肌的全身性疾病均可引起胃食管反流。如：硬皮病、甲狀腺功能減退、糖尿病、澱粉樣變等。

(九)其他

嘔吐、插胃管、麻醉後，長期打嗝和昏迷。因長期打嗝J嘔吐、使賁門經常處於開放狀態，在麻醉和昏迷狀態下食管下括約肌鬆弛無力，安放胃管使賁門不能完全關閉，又加這類患者多半長期卧床，失去胃內容物的重力作用，因此發生胃食管反流。

(十)外科手術

因外科手術切斷或損傷迷走神經，或通過手術改變了原來食管和胃腸的正常解剖關係，或破壞了裂孔的正常結構，或腹腔內胃的固定結構。可造成十二指腸液或高位空腸液進人食管引起鹼性液反流，造成反流性食管炎，或術後發生裂孔廟引起胃食管反流。

機理

胃食管交界的解剖結構有利於抗反流，這些包括食管下括約肌月肌和隔食管韌帶、食管和胃之間銳角等。其中最主要的是食管下括約肌。它具有括約肌的功能，長約1.5-2.5 cm，靜息時為一高壓區其壓力(LESP)達1.33-4.4 kPa(10-30mmHg)火吞咽時食管下括約肌鬆弛，使食團通過，進人胃內正常人餐後也有生理性胃食管反流，反流物少，可由食物的重力、食管體部容量清除及唾液的化學清除作用，不引起食管效膜的損害，常無臨床癥狀。若食管下括約肌張力低下或有頻發鬆弛，就會出現病理性反流。如食管清除力低下，食管我膜容易受損，導致食管炎。過多的胃食管反流尤其是在夜間出現時，因刺激咽部發生咽喉炎，或反流物主要是酸或酸霧)吸人氣道引起氣道痙攣，繼發肺部併發症。目前研究認為胃食管反流性疾病是由多種因素促成，概括而言其發生機理歸為兩個方面，一是抗反流的防禦功能下降;二是反流攻擊因子的增強。

一、抗反流的防禦機能下降

(一)食管下括約肌功能不全

研究表明，食管下括約肌壓

(二)食管體部的清除下降

食管體部蠕動減弱，使其對反流物的容量清除下降，唾液分泌減少。也影響反流物的化學清除作用。

(三) 胃排空延緩

約l1/2的胃食管反流性疾病患者有胃排空延緩，這在卧位時格睡前進餐或飲料)容易促發胃食管反流。

(四)食管激膜的屏障作用

食管表層有多層排列緊密的鱗狀上皮細胞覆蓋，我膜表面效液附著，可防胃蛋白酶的消留化;鼓膜表面還有HCO-離子，能中和部分反流的H+，這些組成了食管上皮前的防禦屏障。新膜血流及其酸鹼狀態等是食管上皮層屏障。胃食管反流程度和食管部膜損害程度並不平行，個體差異較大，顯然與食管部膜的屏障作用有關。

二、反流攻擊因子增強

防禦功能下降出現胃食管反流，反流物造成食管效膜損傷。受損的程度與反流物的質和量有關，也和與部膜接觸的時間有關。其中損害食管部膜最強的是胃酸。ph<3時薄膜上皮蛋白變性，同時胃蛋白酶活性增強消化上皮蛋白。研究表明，胃食管反流性疾病者並無胃酸分泌增多，是因頻繁反流造成食管薄膜酸化，H+穿過食管上皮前的保護層後，繼續破壞上皮層的細胞對「穿透過細胞之間的界線，抵達較深層的上皮細胞，引起細胞死亡，因而食管上皮糜爛、潰瘍、進而促進基底細胞的增生。有胃切。除史或有過多十二指腸胃反流存在時，膽酸、胰酸能增加食管部膜的滲透性，加重胃酸、胃蛋白酶對食管部膜的損害作用。夜間的容量消除和化學清除顯著下降，反流物接觸食管或膜時間延長，容易並發食管炎。

重度反流性食管炎患者，食管下括約肌壓下降較明顯，病變發展到Barretts時，食管下括約肌壓變得更低，食管炎治癒後，食管下括約肌壓也不能完全恢復正常。食管炎是動力異常的結果，又可反過來影響LESP功能，如此形成惡性循環，其起動因素則是胃酸和胃蛋白酶。研究還表明，約40%的胃食管反流性疾病患者有植物神經功能異常;切除或損傷迷走神經可引起胃食管反流性疾病，說明迷走神經異常與胃食管反流性疾病發病可能有關。

胃食管反流癥狀的診斷

診斷第一步必須了解病史，若只有輕度反流癥狀如燒心、泛酸、反食等用促進胃動力葯西沙比利、抑酸劑如HZ受體桔抗劑或抗酸劑試驗治療有效即可做出胃食管反流的診斷，不必版他諸多檢查，以免給患者帶來更多不便。對癥狀重或考慮有併發症者或癥狀模糊者，或

經治療無效者須進一步尋找反流的原因，須做各項有關檢查。

一、病史

胃食管反流的臨床表現可分為四組。

(一)胃食管反流癥狀

主要表現泛酸、打嗝、反食輕者反酸苦味的胃液，或彎腰時向上反流，反酸重者可在夜間熟睡時，酸性刺激物噴射性反流至咽喉部引起嗆咳、氣喘或窒息感，還可因食管酸反流反射地引起唾液分泌過多。返食一般見於較重者，所反食物有強烈的酸味。

(二)反流物刺激食管引起的癥狀

主要表現燒心、胸痛、吞咽時胸痛。燒心是胃食管反流疾病常見的癥狀，表現胸骨後燒灼感或不適，常在餐後 30min出現，尤其是在飽餐後。軀體前屈上位或用力屏氣時加重。反流的刺激可引起食管痙攣性疼痛。反流酸刺激引起上食管括約肌壓力升高時表現有贏球感。在有食管炎，特別食管該膜糜爛常有吞咽性胸痛。有的胸痛酷似心絞痛，疼痛向肩背、上肢、頸部或耳後放射。

(三)食管以外的刺激癥狀　　肺對胃內容物的微吸人產生酸和酶的損傷引起咽喉炎，繼發感染;胃反流後刺激食管繼發神經調節的反射性支氣管收縮可引起咳嗽、支氣管哮喘、窒息等癥狀。有的患者以呼吸道癥狀為主，咽喉痛、聲嘶、發音困難及口咽部癥狀：流涎過多、牙齒受損、牙周病、中耳炎等。反流癥狀可不明顯。

(四)併發症的癥狀

1、食管狹窄長期胃食管反流可引起食管炎，導致纖維化，食管壁的順應性喪失或形成明顯狹窄，常發生在食管的遠端或胃食管交界處。患者常逐漸出現吞咽困難，進干食後噎感，進一步發展進流食也困難。或出現食物嵌頓。有食管狹窄時燒心癥狀有時反而減輕。

2、出血和穿孔反流性食管炎可引起少量滲血，有的表現便隱血陽性或缺鐵性貧血，瀰漫性食管炎或食管潰瘍時可發生較大量出血。

偶爾，嚴重的食管炎或Barretts食管潰瘍、可並發食管穿孔。

3、Barretts食管為長期慢性胃食管反流的併發症，由於長期反流，下段食管的鱗狀上皮可被化生的柱狀上皮所代替，患者常有典型的反流癥狀。其中部分患者可發展為食管癌。

4、食管外併發症以肺的併發症多見如：支氣管炎、支氣管擴張、吸人性肺炎、肺膿腫等。

二、器械檢查

胃食管反流疾病有許多檢查方法，如鋇餐。內鏡、核素胃食管反流檢查、食管pH監測、食管測壓、酸誘發試驗等，其中以食管pH測是診斷的金指標。

(一)鋇餐

頭低位鋇餐檢查可顯示鋇劑胃食管反流; 卧位時吞咽20%硫酸鋇可顯示胃食管反流疾病患者的食管及食管下括約肌排鋇延緩。還可顯示食管某些併發症的表現，如：下段食管部膜皺囊增粗、不光滑(食管炎)龕影(食管潰瘍)和食管狹窄。可顯示食管裂孔廟的表現。

(二)纖維內鏡

是理想的確定食管炎的方法。對食管糜爛、潰瘍或狹窄等可疑病變可通過內鏡刷取或活檢病理，證明病變的良惡性質。還可發現食管裂孔跡。內鏡下根據病變的程度將反流性食管炎分級：工級：為輕型胃食管交界及食管下段粘膜縱行充血，有輕度小糜爛、表面有滲出物。11級：有融合性糜爛，但病變不瀰漫。皿級：以上病變瀰漫、病變表面覆有大片飄液膜。IV級：表現為慢性病變，有潰瘍、食管狹窄或Barrett化生。反流性食管炎時，齒狀線常較模糊，食管下段的毛細血管增生，常有白色小顆粒或斑點;病理證實為鱗狀上皮增生。

(三)24hpH測定

是確定胃食管反流的較可靠的方法，可以確定生理性胃食管反流和病理性胃食管反流，並有助於闡明胸痛和酸反流的關係。生理性反流是指睡眠時的反流，持續時間短、次數少，24 h內這種反流的次數少於 50次，而食管內 pH值低於40的總時間不超過lh。病理性反流是指24 h反流次數超過50次，和(或)24 h內 PH低於4刀的時間超過lh。應當提及的是病理性反流並不一定就產生癥狀;而生理性反流也可能會出現癥狀。

(四)食管核素胃食管反流檢查

是用放射性核素標記液體，顯示在靜息時及腹部加壓時有無過多的胃食管反流。肺內顯示核素增強時，表明有過多的胃食管反流出現肺內吸氣。

(五)食管測壓

是探索反流病因的一種方法，最好同時測食管、食管下括約肌及胃內壓。能顯示食管下括約肌壓低下，食下括約肌頻發的鬆弛及食管蠕動收縮波幅低下或消失。連續進行食管壓力監測，可在更多的患者中發現食管動力異常。食管測壓結合胸痛誘發實驗，可幫助確定反流引起的胸痛。

(六)酸灌注實驗

對鑒別心源性或食管源性胸痛有一定價值，並能檢查食管對酸的敏感性和有無食管炎。燒心、泛酸、反食和胸骨後疼痛是胃食管反流疾病的常見癥狀。

胃食管反流癥狀的鑒別診斷

一、心絞痛

胃食管反流疾病有時其他反流癥狀不明顯而以胸骨後疼痛為主要表現，酷似心絞痛;且冠心病心絞痛與胃食管反流疾病同屬老年性疾病。二者極易混淆須進行鑒別，鑒別藉助於心電圖，24h動態心電圖，食管24hpH監測。酸灌流誘發試驗。極難鑒別者可做冠狀動脈造影術。

二、胃食管反流疾病常有食管炎的併發症，其D他原因引起的食管炎又伴有反流的癥狀。內鏡0檢查雖是診斷食管炎的可靠方法，但不能判斷其因果。一者鑒別主要根據病史X線鋇餐、食I管內測壓等尋找有元引起反流的原始原因。

三、食管的消化性狹窄

與食管炎情況相同，與胃食管反流可互為因果。鑒別主要根據病史，胃酸分泌、鋇餐、內鏡等綜合分析。病史中特別注意詢問有無服用強的食管腐蝕劑史，外科手術史。鋇餐和內鏡檢查有利顯示狹窄病變和引起狹窄的可能原因;胃酸分泌增高見於消化性狹窄，胃食管反流疾病無胃酸分泌過高。

四、食管腫瘤

食管腫瘤可有胃食管反流疾病癥狀，可通過鋇餐、內鏡鑒別。特別內鏡可一目了然地清晰看到腫瘤的位置、大小、形態，結合活檢病理確定其良惡性質

五、功能性消化不良(NUD)

常有胃食管反流疾病癥狀，二者鑒別需根據病史、胃食管測壓、食管24 h pH測定、胃鏡。鋇餐。病史中應注意精神因素，胃食管測壓可能顯示，胃食管內壓降低或增高。鋇餐檢查可能表現食管胃蠕動增強或減弱，內鏡下無病理髮現或有輕度淺表胃炎。

總之，伴有胃食管反流疾病癥狀的疾病很多，其鑒別方法主要根據病史、試驗性治療、根據不同情況選擇必要的器械檢查以明確診斷。病史中注意詢問引起胃食管反流疾病的可能原因;燒。動和反流較輕者可用促胃動力葯、抗酸劑、Hi受體桔抗劑進行試驗性治療，這些藥物的成功率可免去器械檢查，對病情重者或試驗治療不成功者再行內鏡檢查除外腫瘤和消化性狹窄;欲確定胃食管反流則需進行食管24 h pH監測;若尋求胃食管反流的原因則往往需要進行食管胃壓力的測定。