後縱韌帶骨化症(OPLL)在全球範圍內並非常見病,但在遠東一些國家,因後縱韌帶骨化導致肢體癱瘓而到醫院就診者則並不少見。胸椎後縱韌帶骨化的發病,就是在日本也十分罕見,有時可在頸椎OPLL患者行全脊柱拍片檢查時發現,但也有患者僅出現胸脊髓病變而不伴有頸脊髓病變。

胸椎後縱韌帶骨化症的病因

(一)發病原因

病因尚未明了。

(二)發病機制

同其他部位後縱韌帶骨化一樣,胸椎OPLL的發病機制尚未明了。一般認為其為軟骨細胞的異位骨化所致,但亦有學者認為其與纖維軟骨及膜內化骨有關,還有學者認為退變的椎間盤可影響後縱韌帶骨化的形成。

胸椎後縱韌帶骨化症的癥狀

1.背部疼痛 OPLL引起的胸髓病變從開始發病到完全性癱瘓可以僅經過很短的時間。但也有患者到醫院就診時僅主訴有持續性背部模糊痛,其病史可持續數月至數年。Kenji Hannai報道的12例前路手術治療的患者中,均主訴有持續性胸部疼痛或模糊的背部疼痛。

2.下肢癱瘓 可自輕度的運動無力至重度的下肢完全癱瘓,並可伴有不同程度的感覺障礙。患者的癱瘓癥狀多呈進行性加重。

3.大小便功能異常 視病變程度不同,可有大小便無力,亦可出現大、小便失禁。

4.行走不穩 雙下肢行走無力,有踏空感或足踩棉花感,易跌倒。

胸椎OPLL的診斷主要依據:

1.臨床表現 主要是背部的模糊痛及下肢癱瘓癥狀。

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2.影像學檢查

(1)X線檢查:胸椎側位或斷層X線片常可發現骨化的後縱韌帶呈高密度影,可呈連續型或孤立型。

(2)脊髓造影:可顯示骨化物範圍,對減壓範圍確定有很大的意義。

(3)CT檢查:具有明確診斷意義,並可測量椎管狹窄率(圖1),CT三維重建既可顯示骨化物的範圍、形態,亦可顯示脊髓壓迫的程度。

(4)MRI檢查:可顯示脊髓受壓的程度、範圍等(圖2)。

胸椎後縱韌帶骨化症的診斷

胸椎後縱韌帶骨化症的檢查化驗

1.X線檢查 胸椎側位或斷層X線片常可發現骨化的後縱韌帶呈高密度影,可呈連續型或孤立型。

2.脊髓造影 可顯示骨化物範圍,對減壓範圍確定有很大的意義。

3.CT檢查 具有明確診斷意義,並可測量椎管狹窄率(圖1),CT三維重建既可顯示骨化物的範圍、形態,亦可顯示脊髓壓迫的程度。

4.MRI檢查 可顯示脊髓受壓的程度、範圍等(圖2)。

胸椎後縱韌帶骨化症的併發症

可並發下肢完全性癱瘓。

胸椎後縱韌帶骨化症的預防和治療方法

(一)治療

胸椎OPLL一經診斷一般均需手術治療,但對於一些表現初期癥狀者,亦可試行保守療法,包括休息、制動、理療,口服消炎鎮痛葯及神經營養類藥物等。胸椎OPLL的常用手術方法包括:椎板切除術,椎板成形術,前路或後路骨化韌帶切除並植骨融合術等。

1.後路手術 包括後路椎管減壓術及椎管成形術(見胸椎椎管狹窄的治療),後路椎管減壓術可擴大椎管容積,使脊髓後移,實現間接減壓的目的(圖3);但Kenji Hannai等認為後路椎板切除減壓的效果欠理想,其可能有兩個原因:一是在胸段脊柱存在的生理後凸,使得傳統的椎板切除術對脊髓的減壓有限;另外,上胸段脊髓的血供非常淺在,極易損傷。

2.前路手術 直接施行前路減壓治療OPLL引起的胸髓壓迫症,除可直接切除骨化物減壓外,且可能減少椎板切除術所可能引起的脊髓損傷(圖4)。

Kenji Hannai曾報道12例胸椎OPLL行前路手術的患者,其中男性4例,女性8例,年齡38~72歲,平均53.8歲。8例入院時已不能工作,骨化範圍從胸3和胸11,5例在胸4範圍有大的骨化區。行前路骨化物切除植骨融合術,8例患者全部切除骨化的後縱韌帶,4例患者仍發現有殘留的骨化韌帶。術前JOA評分4~7分,平均(5.3±0.4)分,術後3個月JOA評分為1~8分,平均為(6.9±0.5)分,術後1年JOA評分為1~10分,平均(7.2±O.6)分,在最後一次隨訪中評分為1~10分,平均為(6.9±0.5)分。

(1)胸椎OPLL前路手術步驟要點:

①減壓範圍確定:減壓範圍取決於術前脊髓造影,脊髓造影片上造影劑上行或下行時的阻礙區即為手術範圍。

②術前準備:術前1天,將兩個電極插入硬膜外間隙內,用以術中監測脊髓功能,此點對手術至關重要。

③切口:對病變位於胸4以上者,應選擇掀起肩胛骨顯露途徑(圖5);對病變位於胸4~胸9者選用經胸入路;對病變位於胸10~胸12者,選用胸腹聯合切口。

④減壓:處理節段血管後,切除擬減壓範圍內椎節的椎間盤,並切除椎體,顯露至椎體後壁時,使用薄型槍鉗或磨鑽小心切除後縱韌帶。骨化韌帶盡量切除徹底。

⑤植骨固定:切取髂骨塊植入減壓槽內,亦可選擇鈦網或人工椎體植入,並酌情輔以鋼板固定(圖6,7)。

(2)注意事項:

①在上胸段施行OPLL的手術治療相當困難,操作時應格外小心。

②不撕破硬膜而行完全的OPLL切除相當困難,因而最好在腰段硬膜內預置管以防止術後腦脊液漏入胸腔。

③後縱韌帶切除的完全性影響手術的效果,手術效果的不理想可能是由於減壓不徹底導致(圖8)。

(二)預後

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