氣管、支氣管異物(foreign bodies in the trachea and bronchi)是兒科的常見急危疾病之一,可以造成小兒的突然死亡,多見於5歲以下兒童,嚴重性取決於異物的性質和造成氣道阻塞的程度,輕者可致肺部損害,重者可窒息死亡。 異物分內源性和外源性。內源性異物乃因呼吸道炎症發生的假膜、干痂、血塊、膿液、嘔吐物等。外源性異物系經口吸入的各種物體。

小兒氣管、支氣管異物的病因

(一)發病原因

氣管、支氣管異物臨床常分兩類:

1.內源性 較少見。如破潰的支氣管淋巴結和各種炎症所致的肉芽、假膜、分泌物和干痂等。

2.外源性 甚多見。其種類繁多,可分固體性、液體性,又可分植物性、動物性、礦物性、化學製品等。臨床所見如瓜子、花生米、黃豆、栗子、橘核、玉米粒、骨片、圖釘、大頭針、發卡、小球、塑料筆帽、哨等。

(二)發病機制

小兒臼齒未萌出,咀嚼功能差;喉頭保護性反射功能不良;小兒進食時愛哭笑打鬧;學齡期的兒童喜將一些小玩具、筆帽、哨等含於口中。當其哭笑、驚恐而深吸氣時,極易將異物吸入氣管。重症或昏迷病兒,由於吞咽反射減弱或消失,偶有將嘔吐物、血液、食物、牙齒等嗆入氣管。臨床也見有昏迷病兒因蛔蟲上行而鑽入氣管者。

小兒氣管、支氣管異物的癥狀

異物進入氣管後,視異物的大小和停留於氣管的部位而產生不同的癥狀,因氣管黏膜受刺激而引起劇烈嗆咳,繼以嘔吐及呼吸困難,片刻後癥狀漸減輕或緩解。如異物較大,嵌頓於喉頭氣管,可立即窒息死亡;較小、尖銳的異物嵌頓於喉頭者,除有吸氣性呼吸困難和喉鳴外,大部分有聲音嘶啞甚或失音。異物停留時間較長者,可有疼痛及咯血等癥狀。異物居留於氣管者,多隨呼吸移動而引起劇烈的陣發性咳嗽,睡眠時咳嗽及呼吸困難均減輕。呼吸困難多為吸氣性的,但若異物較大而嵌在氣管隆突之上,則表現為混合性呼吸困難,吸氣、呼氣均困難,同時呼氣有喘鳴音,極似支氣管喘息,應注意鑒別。

一般氣管異物有以下3個典型癥狀:

1.氣喘哮鳴 因空氣經過異物阻塞處而發生,於張口呼吸時聽得更清楚。

2.氣管拍擊音 異物隨呼出氣流撞擊聲門下發生,以咳嗽時更為顯著,異物固定不動無此音。

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3.氣管撞擊感 發生原理同氣管拍擊音,觸診氣管可有撞擊感。異物停於一側支氣管,患兒咳嗽、呼吸困難及喘鳴癥狀減輕,稱無癥狀期。此期僅有輕度咳嗽及喘鳴。以後因異物堵塞和並發炎症,產生肺氣腫或肺不張等支氣管阻塞癥狀。異物歷時較長者,炎症加劇,尤以含脂酸的植物性異物,如花生米等為甚,刺激氣管黏膜,使之充血腫脹,分泌漿液性或膿性分泌物,輕者並發支氣管炎及脂性肺炎;重者可並發肺膿腫及膿氣胸等,加重呼吸困難,並引起全身中毒癥狀,如高熱等。一般異物都停留在支氣管中,少數細小異物如大頭針等,可進入分段支氣管,如中葉及下葉各基底支。小的礦物性異物,不足以阻塞支氣管,可無顯著癥狀,經過數周或數月後,肺部發生病變,小兒反覆發熱、咳嗽、咳痰,出現慢性支氣管炎、慢性肺炎、支氣管擴張或肺膿腫等癥狀。 對典型病例,根據病史、癥狀、體征即可診斷。支氣管異物慢性病例,往往誤診為肺炎,必要時可作胸部X線透視或拍片,尤以胸透為重要,必要時支氣管鏡檢查。

診斷:

1.誤吸異物的病史 病史為診斷呼吸道異物的重要依據,一般家長多能詳述。少數家長事後遺忘,或未目睹,需反覆詢問。如無上呼吸道感染而突然無故劇咳,必須排除異物。有些患兒不能訴說吸入異物,及健康小兒忽然劇烈嗆咳的病史,但肺內確有病變,既不像肺結核,又不像典型的支氣管肺炎或其他肺部疾病,這類病例應懷疑異物,做支氣管鏡檢查可以明確診斷。

2.胸部體征 因病例不同,須視梗阻的部位及性質而定。活動於氣管的異物,除咳嗽時可聞拍擊音之外,兩肺有不同程度的呼吸音降低及痰鳴。若異物梗阻一側支氣管,可表現一側或某葉肺不張或肺氣腫的體征,患側肺部叩診或濁音或鼓音,視肺部病變而異,但呼吸音均減低,如有繼發感染則可聞痰鳴或喘鳴音。由於脂酸性異物所致的支氣管炎,取出異物後,則可聞中小水泡音,這是因瀦留的分泌物排出所致。一般術前多不易聽到。

3.輔助檢查 如疑有氣管、支氣管異物時,應作支氣管鏡檢查、X線檢查,可確定異物部位、大小及形狀,包括透視檢查和攝胸部X線正側位片,必須同時拍攝吸氣時及呼氣時的照片。必要時做螺旋CT檢查,對於難以診斷的和形態特異的異物的診斷 具有臨床意義。

小兒氣管、支氣管異物的診斷

小兒氣管、支氣管異物的檢查化驗

異物未能及時取出而繼發感染時,常有感染血象表現。

1.X線檢查 (1)透視檢查:為氣管、支氣管植物性異物X線診斷的主要方法,可反覆觀察縱隔、心臟和橫膈等器官的運動情況。

①氣管異物:在透視下可表現雙側肺透亮度增高,橫膈位置低平。因氣管有阻塞,呼氣終了時肺變暗及橫膈上升不明顯,心影有反常大小(正常小兒吸氣時心影縮小,呼氣時心影增大;此類患者呼氣時心影橫徑反較吸氣時縮小,即所謂心影有反常大小)。

②支氣管異物: A.阻塞性肺氣腫:患側有阻塞性肺氣腫者,透視時可見患側肺透亮度高,橫膈低平,活動度受限,縱隔向健側移位。吸氣時縱隔向患側擺動,隨即回到原位。 B.阻塞性肺不張:支氣管異物患側有阻塞性肺不張者,透視時可見患側肺透亮度減低,橫膈上升,健側有代償性肺氣腫,縱隔向患側移位。吸氣時縱隔向患側擺動。

(2)胸部X線片:若需攝胸部X線片時,必須同時拍攝吸氣時及呼氣時的照片,拍正位片和側位片。可確定異物的部位、大小及形狀,確定異物在氣管內或在食管內。可發現呼吸道梗阻情況,如肺氣腫、肺不張及縱隔移位等。由於支氣管異物對不同肺葉的堵塞情況不同,各肺葉可發生不同的病理變化。例如右支氣管異物,X線檢查時可見右上葉肺不張,而右中葉則為肺氣腫。

2.CT 近年隨著螺旋CT的臨床應用,在兒童呼吸道異物的判斷和定位中具有重要的價值。通過三維重建的模擬支氣管鏡可以顯示出異物所在的部位及大小,對於難以診斷的和形態特異的異物的手術具有指導意義。

3.支氣管鏡檢查 如疑有氣管、支氣管異物時,應作支氣管鏡檢查。

小兒氣管、支氣管異物的鑒別診斷

主要應與以下兩種疾病區別:

1.支氣管哮喘 常有喘息發作史。有喘鳴性呼氣性呼吸困難,重者端坐呼吸。經氨茶碱或激素治療後,癥狀大都在短時期內即可緩解。此類藥物對呼吸道異物所致的呼吸困難則無效。

2.支氣管炎及肺炎 支氣管異物極易誤診為肺炎,但肺炎常有上呼吸道感染史及發熱等癥狀。肺部常有粗、細囉音,而無明顯的單側呼吸音降低。且抗生素治療後炎症很快控制,病情好轉。

小兒氣管、支氣管異物的併發症

異物大者可窒息;可產生肺氣腫或肺不張等支氣管阻塞癥狀;可引起氣管、支氣管炎及肺炎;重者可並發肺膿腫及膿氣胸等;也可出現慢性支氣管炎、慢性肺炎、支氣管擴張等。

小兒氣管、支氣管異物的預防和治療方法

呼吸道異物是完全可以預防的,應廣泛地向父母及保育員進行宣教,3歲以下的小兒臼齒尚未萌出者,不應給以花生、瓜子、豆類及其他帶核的食物。在小兒進食時不要亂跑亂跳,以免跌倒時將食物吸入。進食時不可驚嚇、逗樂或責罵,以免大哭、大笑而誤吸。教育兒童要改掉口含筆帽、哨及小玩具等壞習慣。對於幼兒可能吸入或吞下的物品,均不應作為玩具。危重及昏迷病人進食時,應特別注意,以防誤吸。

小兒氣管、支氣管異物的西醫治療

(一)治療

異物已進入氣管或支氣管,自然咳出的幾率只有1%左右,因此必須設法將異物取出。支氣管鏡檢查不僅是非常有效的即刻診斷,又有治療意義的方法。手術可以採用全身麻醉、局部表面麻醉或無麻。對於像筆帽、骨片、鐵釘等特殊類型的氣管支氣管異物,應在全身麻醉下進行,並應選擇盡量大號的氣管鏡,這樣可以較好地保護異物順利出聲門。全身麻醉時盡量避免單獨使用氯胺酮,儘管該葯可較好地鎮靜、鎮痛,但很容易引起喉痙攣。對於像圖釘、大塊橡皮等異物從聲門取出時,容易被聲帶刮脫引起窒息,應考慮做氣管切開,從氣管切開口處取出。像玻璃球和某些大的光滑的玩具,在氣管鏡下難以鉗出,可以開胸切開氣管、支氣管取出。也有採用纖維支氣管鏡下,用膽道取石籃套住異物取出的方法。某些小的異物已進入到上葉開口內或基底枝深部,可在纖維支氣管鏡下用小異物鉗取出。氣管鏡在氣管、支氣管內下行時,如果發現有肉芽而未見明顯異物影時,異物有可能就位於肉芽下方,取出肉芽或越過肉芽後可見到異物將其取出。用硬氣管鏡取異物後有可能損傷喉部,而發生喉水腫,術後應給以抗生素及腎上腺皮質激素治療,嚴重者可適當延長用藥時間,喉梗阻嚴重者應行氣管切開術。

(二)預後

此病非常危險,當異物嵌頓於聲門或氣管而致完全性梗阻時,可突然死亡。若診斷不及時,拖延了治療時間,可致支氣管炎、支氣管擴張、肺氣腫、肺不張、肺炎、肺膿腫,也可發生自發性氣胸,縱隔、皮下氣腫等嚴重併發症。若能早期診斷,及時取出異物,則氣管與肺部病變很快恢復。如果異物存留時間較長,雖經取出,其破壞性病變則需經過一段時間才能完全恢復。

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  • 兒科疾病

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