動脈栓塞是指血塊或進入血管內的異物成為栓子,隨著血流停頓在口徑相似的動脈內,造成血流障礙。動脈栓塞主要由血栓造成,此外,腫瘤、空氣、脂肪等異物也可能成為栓子。
動脈硬化性閉塞症是一種全身性疾患。可以發生在全身大、中動脈,但以腹主動脈遠惻及髂-股-膕動脈最為多見,病變後期可以累從膕動脈遠側的主幹動脈。由於動脈腔狹窄或閉塞,引起下肢動脈慢性缺血的臨床表現。本病多見於男性,發病年齡多在45歲以上:隨著我國老齡人口逐漸增多,本病發病率有增高趨勢。
癥狀的輕重與病變進展的速度、側支循環的多寡有密切關係。早期癥狀為間歇性跛行,遠側動脈搏動減弱或消失,如病變位於腹主-髂動脈者。疼痛可發生於下腰、臀、髂、大腿後側或小腿腓腸肌部位.有時伴陽痿;病變在股—膕動脈者。
疼痛發生於小腿肌群。肢體慢性缺血時,皮膚萎縮變薄、發亮、骨質疏鬆、肌萎縮、毛髮脫落、趾甲增厚和變形。後期可出現靜息痛,皮膚溫度明顯減低、發紺,肢體遠端壞疽和潰瘍。
發病原因和機制尚不完全清楚,高脂血症、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低下等,是易患因素。
發病機制主要有以下幾種學說:
①內膜損傷及平滑肌細胞增殖,細胞生長因子釋放,導致內膜增厚及細胞外基質和脂質積聚。
②動脈壁脂代謝紊亂,脂質浸潤並在動脈壁積聚:
③血流衝擊在動脈分叉部位造成的剪切力,或某些特殊的解剖部位(如股動脈的內收肌管裂口處),造成的慢性機械性損傷。主要病理表現為內膜出現粥樣硬化斑塊,中膜變性或鈣化,腔內有繼發血桂形成,最終使管腔狹窄,甚至完全閉塞。閉塞病變大致可分為:主-髂型、股-膕型、以及累及主-髂動脈及其遠側動脈的多節段型。患肢發生缺血性病變,嚴重時可引起肢端壞死。
鑒於本症為全身性疾病,所有病人均需作詳細檢查:
①一般檢查:血脂測定、心電圖、心功能以及眼底檢查等。
②無創傷性血管檢查:超聲多普勒血流檢查及節段動脈壓測定、電阻抗容積描記或光電容積描記等,了解患肢的血流狀況。超聲多普勒顯像儀可以顯示血管腔形態及血流狀況。
③X線攝片:有時可見病變動脈段有不規則鈣化,患肢遠側段有骨質疏鬆等退行性變化。
④動脈造影:能準確顯示病變的部位、範圍,程度、側支和閉塞遠側動脈主幹的情況,對選擇手術方法有重要意義。磁共振血管造影(MRA)和數字減影血管造影(DSA)都能達到診斷和指導治療的目的。
動脈硬化性閉塞症與血栓閉塞性脈管炎的癥狀相似,需作鑒別診斷;此外,還應與大動脈炎、動脈栓塞等相鑒別。
對本症的易患因素加以控制和處理,具有積極的預防作用。癥狀明顯影響生活和工作者.可考慮手術治療。
1.非手術治療
主要目的為降低血脂和血壓,解除血液高凝狀態,促使側支循環形成。處理方法有:肥胖者減輕體重,嚴格禁煙和適當活動;常用藥物有阿司匹林、雙嘧達莫(潘生丁)、煙酸肌醇酯、前列腺素和妥拉蘇林等。
2.手術治療
(1)經皮腔內血管成形術(PTA):單個或多處短段狹窄者,可經皮穿刺插入帶球囊導管至動脈狹窄段,然後用適當壓力使球囊膨脹,擴大病變管腔,恢復血流。如能結合血管內支架的應用,可以提高遠期通暢率。
(2)內膜剝脫術:主要適用於短段的主髂動脈閉塞病變者。剝除病變段動脈增厚的內膜、粥樣斑塊及繼發血栓,不需要植入人工血管且無感染危險。
(3)旁路轉流術:採用自體靜脈或人造血管,於閉塞段近、遠端之間作搭橋轉流。腹主-髂動脈閉塞,可採用腹主-髂或股動脈旁路術。對全身情況不良者,則可採用較為安全的解剖外旁路術,如腋-股動脈旁路術。如果患側髂動脈閉塞,對側髂動脈通暢時,可作雙側股動脈旁路術。股—膕動脈閉塞者,可用自體大隱靜脈或人工血管作股-膕(脛)動脈旁路術,遠端吻合口可以作在膝上膕動脈、膝下膕動脈或脛動脈.或在踝部脛後動脈,應根據動脈造影提供的依據作出選擇。施行旁路轉流術時,應具備通暢的動脈流人道和流出道,吻合口應有適當口徑,儘可能遠離動脈粥樣硬化病灶。
高脂血症、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低下等,是易患因素,亦是預防的重點。
▲術前準備
採取各種措施糾正病,全身情況和幸心臟功能,採用抗凝和祛聚療法,抗凝劑選用肝素。術前靜脈注射50mg,手術中再給20~30mg。被動聚葯物選用低分子右旋糖酐,術前即可開始靜脈滴注。
▲術後處理
1、繼續治療心臟疾病,恢復正常心律。
2、缺血的患肢重新獲得動脈血灌注後,會引起代謝變化,迅速影響全身。主要是酸中毒、高鉀血症和橫紋肌的酶值升高,要各級糾正。