銅綠色假單胞菌肺炎(pseudomonas aeruginosa pneumonia)由銅綠色假單胞菌所致,多見於院內感染,病情嚴重,病死率高。它廣泛存在於潮濕環境中,有基礎疾病、免疫功能低下或重症監護、機械通氣患者容易引起。近年發病例率明顯增加,病死率很高。
(一)發病原因
銅綠色假單胞菌為假單胞菌屬中對人類致病的主要致病菌,為革蘭陰性桿菌,極端鞭毛呈單個或成對排列,鞭毛見有耐熱性抗原,細胞壁有一層吞噬性多糖層。該菌雖為需氧菌,但在厭氧條件下可生長,在25~37℃生長良好,對高濃度鹽酸、消毒劑及一般抗生素均能耐受,故其為醫院內感染的主要病原體,菌落呈扁平毛玻璃樣,產生溶血素,對形成肺部感染有關。90%銅綠色假單胞菌可產生細胞外蛋白酶,導致出血、壞死性病變。該菌所產生的A毒素具有最大毒力,對易感細胞可抑制其蛋白質的合成。臨床分兩種類型,菌血症性肺炎來自血源或單核吞噬細胞;非菌血症性肺炎為吸入上呼吸道分泌物所致。
(二)發病機制
該菌在醫院環境中廣泛分布,常見於正常人皮膚、手、醫療器械,特別是人工呼吸器及霧化器被污染。對原有心肺疾病、免疫缺陷、腫瘤、代謝疾病等年老體衰,長期使用抗生素、激素、抗癌藥物及免疫功能抑制者較易發生,其途徑為內源性吸入及外源吸入。病理改變以出血壞死性支氣管肺炎、肺泡間隔壞死為特徵。主要表現為迅速形成的肺葉實變或支氣管肺炎,組織壞死引起多發性小膿腫,病變多在下葉,雙肺病變超過半數,且常累及胸膜。
全身中毒癥狀嚴重,體溫波動大,高峰在清晨;咳嗽、膿痰,少數患者為翠綠色膿性痰;呼吸困難、發紺、患者有濕性囉音聞及,30%~50%發生膿胸,病情嚴重時神志模糊易並發呼吸衰竭、腎功能不全、休克、電解質紊亂、心衰等。白細胞計數可中等偏高或正常,血液生化:低鉀、鈉、氯,還可出現肝腎功能損害。痰菌或胸液培養陽性可確定診斷。
X線表現常見為瀰漫性雙側支氣管肺炎,可累及多個肺葉,以下葉常見。病變為小膿腫,可融合大片浸潤,有多發性小膿腫,也可伴少量胸腔積液。
臨床表現與X線徵象典型者結合痰塗片培養及胸腔積液培養結果易確診。
白細胞計數可中等偏高或正常。血液生化檢查,低鉀、鈉、氯,還可出現肝腎功能損害。
X線表現常見為瀰漫性雙側支氣管肺炎,可累及多個肺葉,以下葉常見。病變為小膿腫,可融合大片浸潤,有多發性小膿腫,也可伴少量胸腔積液。
應與金黃色葡萄球菌肺炎、軍團菌肺炎、傷寒和其他革蘭氏陰性桿菌肺炎相鑒別。
本病併發症有:菌血症、呼吸衰竭、腎功能不全、心衰、胸腔積液、消化道出血等。
(一)治療
由於該菌細胞壁結構特殊,且在抗生素使用下易產生染色體誘導酶,可水解β-內醯胺類抗生素,故治療時應採用大劑量,長療程,聯合用藥。用於銅綠色假單胞菌的抗生素主要有β-內醯胺類抗生素,如部分合成青黴素和頭孢菌素兩大類,常用的部分合成青黴素為羧苄西林,20~30g/d;呋布西林(Furbenicillin)、哌拉西林、劑量8~10g/d,可分次靜脈滴注。由於細菌對羧苄西林耐藥性增高,且哌拉西林活性又明顯高於羧苄西林,因此,哌拉西林常替代羧苄西林用於臨床。替卡西林-克拉維酸鉀、哌拉西林/三唑巴坦鈉,也已應用於臨床。一般可加用任何一種氨基糖苷類葯,如慶大黴素、阿米卡星(丁胺卡那)、奈替米星(立克菌星)等以加強療效,劑量同前;還可用高效第三代頭孢菌素,但療效差異較大,以頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)療效最佳。第四代頭孢,頭孢吡肟(Cefepine)、頭孢匹羅(Cefpirome)等多用於多重耐葯菌所致的醫院內感染。還可用超廣譜抗菌藥物亞胺培南-西拉司丁(泰能)1~2g/d加入0.9%生理鹽水,分次靜脈滴注。
(二)預後
本病預後差,病死率高,目前文獻報道多在50%~81%。
1.嚴格執行各項操作和規章制度,切斷交叉感染的傳播途徑。
2.加強對昏迷患者口咽部護理,必要時可定期用2%多黏菌素軟膏塗布頰部和口咽部黏膜,以防銅綠色假單胞菌呼吸道感染。
3.嚴格消毒醫用器械,包括人工呼吸器、霧化器、氣管插管等。
4.合理使用廣譜抗生素,嚴格掌握使用皮質激素指征。
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