急性膽囊炎與膽管炎(acute cholecystitis and cholangitis)是因為膽汁滯留與細菌感染引起膽囊與膽管的炎症性疾病。

小兒急性膽囊炎與膽管炎的病因

(一)發病原因

急性膽囊炎與膽管炎的主要病因為膽汁滯留與細菌感染。膽汁滯留多因膽管梗阻造成,常見的梗阻因素有膽道先天性或炎性狹窄、膽腸吻合術後吻合口狹窄反流及寄生蟲引起的膽總管括約肌痙攣。細菌多經血液也可經淋巴、腸道或鄰近器官而侵入膽囊與膽管,引起炎症的細菌以大腸埃希菌為主,約佔70%。其他有葡萄球菌、溶血性鏈球菌、變形桿菌等,亦可為混合性感染。

(二)發病機制

膽囊為一盲袋,膽囊動脈為一終末動脈。急性期時,在膽囊管梗阻後,膽囊黏膜的分泌增加,吸收功能降低,膽囊內壓逐漸增高,可壓迫膽囊壁的淋巴和血管,使淋巴血運迴流障礙,小動脈可因炎症而閉塞,進而引起局灶性缺血性病變,膽囊黏膜可出現糜爛、潰瘍和壞死,重者可引起膽囊壁的大片壞死。急性膽囊炎或膽管炎的病變開始時,黏膜充血,水腫,繼而波及膽囊或膽管壁各層,管壁增厚,表面有纖維蛋白性滲出物。在感染嚴重病例,囊壁有化膿灶,形成化膿性膽囊炎和(或)膽管炎。年齡越小,病變演進越急劇,由於同時有膽囊管或膽總管口括約肌痙攣,膽囊或膽總管膨脹,可發生局限性缺血和壞疽而引起穿孔、膽汁性腹膜炎。此時,患兒可出現神志模糊、中毒性休克等徵象。根據病理改變的程度,可分為4型:

1.急性單純性膽囊炎 多見於急性炎症的早期,膽囊內壓增高,膽囊黏膜層炎症水腫,囊壁有不同程度的炎性細胞浸潤,小兒「膽囊積水」即屬此型。

2.急性化膿性膽囊炎 炎症繼續向膽囊壁的肌層及漿膜層發展,膽囊壁的全層增厚,血管擴張,滲出增加,漿膜可被膿性滲出物覆蓋;膽囊內的膽汁呈混濁膿性。

3.急性壞疽性膽囊炎 膽囊內壓繼續升高,囊壁水腫加重,可使膽囊壁的血管產生炎性閉塞等,致使囊壁的組織壞死。壞死後的膽囊組織稍遇膽囊內壓增高即可出現膽囊穿孔,膿性膽汁流入腹腔,可引起局限性或瀰漫性的腹膜炎。而慢性的膽囊管堵塞可導致膽囊積水,膽汁的色素被吸收後,變為白膽汁,鈣的分泌增加,可出現石灰水樣膽汁。鈣在膽囊壁內沉積可產生「瓷樣膽囊」。在成人,這種情況的病例有50%發展為膽囊癌。

小兒急性膽囊炎與膽管炎的癥狀

發病常較急驟,多於發病後1天內就診。以腹痛、高熱、寒戰為主要癥狀,偶有黃疸。上腹疼痛呈持續或間斷性鈍痛、脹痛或劇烈絞痛。常伴有噁心、嘔吐。高熱可引起驚厥,或精神不好、譫妄、昏迷等癥狀。黃疸較輕,時間短暫。體格檢查呈急性病容,體溫可持續在38.5℃以上,最高可達41℃,右上腹有明顯壓痛及腹肌緊張,有時可觸及腫大的膽囊。個別嚴重病例以中毒性休克為初起癥狀,經治療後方出現腹脹、全腹緊張及壓痛等腹膜炎體征。末梢血象白細胞數增高,並以中性白細胞數增多為主,核左移及有中毒顆粒。 小兒有右上腹部持續性痛、壓痛、肌緊張、能觸及腫大的膽囊底,或伴有高熱、黃疸時,診斷多無困難。但小兒膽囊炎常缺少典型的臨床表現,且發病率低,嬰幼兒不能確切表達自覺癥狀,常影響及時確診。B型超聲及術前膽道造影有助於診斷。以中毒性休克情況來就醫的患兒,也要考慮到有本症的可能。結合癥狀、體征和病程發展迅速,伴有精神不好、譫妄、神志模糊或昏迷等,可以做出診斷。

小兒急性膽囊炎與膽管炎的診斷

小兒急性膽囊炎與膽管炎的檢查化驗

1.血象檢查 急性期,末梢血白細胞計數增至12×109/L以上,中性粒細胞增高並核左移及有中毒顆粒。當炎症嚴重或出現腹膜炎時,白細胞可高達20×109/L以上,甚至出現中毒性顆粒。炎症急劇、病情惡化,而白細胞計數不增高,提示機體反應能力低下。

2.血生化檢查 檢查肝功能多屬正常。臨床出現黃疸時,則血清直接膽紅素增高,部分病兒血清鹼性磷酸酶增高。

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3.腹腔穿刺 有腹腔滲液的,可做腹腔穿刺,如抽出綠色滲液則可確診為膽汁性腹膜炎。

4.B超 B超可查明膽囊腫大的程度、膽管的口徑及有無結石,應列為首選的檢查法。

5.放射性核素掃描 99m鍀放射性核素掃描(99mTC-IDA)迅速、安全、可靠,準確率達92%。

6.逆行性胰膽管造影 對原因不明反覆發作的膽絞痛,應考慮有無胰膽管合流異常,可做逆行性胰膽管造影。

小兒急性膽囊炎與膽管炎的鑒別診斷

應注意與急性闌尾炎、膽道蛔蟲症、急性胰腺炎、肝膿腫及急性傳染性肝炎加以鑒別。急性膽囊炎、膽管炎伴發腹膜炎時,應與其他原因引起的腹膜炎如闌尾炎、胰腺炎及消化道穿孔(如傷寒腸穿孔)等鑒別。除一般病史、體征及X線檢查外,超聲波可測知膽囊大小及囊壁是否粗糙增厚,腹腔穿刺檢查也有助於診斷。

1.急性闌尾炎 小兒的盲腸位置相對較高,部分闌尾伸向右上腹部。高位闌尾炎時,可表現右上腹壓痛、肌緊張。易與急性膽囊炎相混淆。除臨床表現外,超聲檢查有助於鑒別。

2.膽道蛔蟲症 常有吐蟲或便蟲史,表現為陣發性右上腹劇痛,腹部體征輕微。且在疼痛緩解期,病兒無任何不適感。膽囊炎表現為持續性腹痛,並有高熱、黃疸等表現。

3.急性胰腺炎 小兒急性胰腺炎少見。部分病兒有外傷或腸蛔蟲症史。臨床表現上腹或上腹部偏左持續性疼痛,亦有高熱、噁心、嘔吐。胰腺區域有明顯壓痛。白細胞可高達20×109/L以上。血、尿澱粉酶含量增高為鑒別診斷的重要依據。

4.肝膿腫 有高熱、肝區疼痛、右上腹痛性包塊、肝臟腫大及明顯觸痛等徵象。超聲波可探及肝內液平段;X線檢查示膈肌升高和活動受限,部分病例可出現右肺或右胸膜腔炎。

5.急性傳染性肝炎 病毒性肝炎有肝炎接觸史。病兒腹部悶脹、食欲不振、乏力、低熱。鞏膜黃染,右季肋下可觸及腫大的肝臟,並有輕度觸痛,肝功能異常。腹部平坦柔軟,無反跳痛。白細胞計數可不增高且有肝功能異常。

小兒急性膽囊炎與膽管炎的併發症

高熱可引起驚厥,可出現譫妄、昏迷等;可出現膽囊穿孔,膿性膽汁流入腹腔,可引起局限性或瀰漫性的腹膜炎;此時,患兒可出現中毒性休克;少數可發生膽囊癌。

小兒急性膽囊炎與膽管炎的預防和治療方法

1.養成良好的衛生習慣 積極防治腸道寄生蟲症和胃、腸道炎性疾病。

2.防治營養缺乏性疾病 適量蛋白質和高維生素,防治營養缺乏性疾病,增強體質。

3.橙子可防膽囊炎 多吃水果,特別是多食用橙子,可以預防和減少膽囊炎的發生。

小兒急性膽囊炎與膽管炎的中醫治療

中醫療法 以清利濕熱、舒肝理氣為主。處方舉例:柴胡3g,黃芩9g,木香3g,枳殼9g,鬱金9g,蒲公英15g,大黃6g,茵陳15g,膽草6g。腹痛重者加元胡9g,川楝子9g。

小兒急性膽囊炎與膽管炎的西醫治療

(一)治療

1.非手術療法 急性膽囊炎可採用非手術療法,包括解痙攣、鎮痛及抗感染治療。廣譜抗生素如氨苄西林(氨苄青黴素)、慶大黴素、頭孢菌素如頭孢曲松(頭孢曲松鈉)及甲硝唑(甲硝達唑)為常用抗菌葯。因多不能進食,故亦須靜脈補液維持營養及水分。

2.手術療法 手術適應證:

(1)膽汁性腹膜炎確診後應爭取儘早手術。

(2)高熱、中毒性休克,經短時間糾正無顯著改善或病情惡化者。

(3)在治療過程中並發有肝膿腫、胰腺炎、膽囊壞死穿孔。

(4)膽管結石,瘢痕狹窄非手術不能解除者。手術原則是:解除膽道的梗阻、充分引流減低膽內壓。術前應積極準備,包括輸血、補液,靜脈輸入抗生素及糾正休克等措施。如經3~6h的積極治療,癥狀未見好轉,即應行急症手術以免失去搶救機會。手術方式可根據患兒一般情況及局部情況決定。如系化膿性穿孔性或壞疽性膽囊炎則作膽囊切除。如病變限於膽囊而小兒一般情況不良者亦可作膽囊造瘺。若同時伴有膽總管炎症或穿孔時則須行膽總管引流,同時行腹腔引流。

(二)預後

一般急性膽囊炎經非手術治療可以消退自愈,但伴發腹膜炎者,須經積極準備後手術治療。上述66例中死亡3例,其年齡分別為2個月1例。1歲以內2例,均系伴發膽汁性腹膜炎晚期患兒。

小兒急性膽囊炎與膽管炎吃什麼好?

養成良好的飲食習慣 平衡膳食,改變飲食習慣,低脂肪含量的飲食,少吃燒烤類肉食,多吃含纖維素成分的食物,注意攝入足夠的維生素C、維生素B、維生素E。

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