下頜下間隙感染(infection of the submandibular space)多繼發於口腔組織的炎症,致病菌主要為溶血性鏈球菌和金黃葡萄球菌。臨床早期表現為口腔組織局部疼痛、口底部腫脹,漸進性張口困難等。感染沿筋膜擴散至頸部,可引起縱隔感染、喉梗阻等嚴重併發症。治療需應用足量有效的抗生素,早期減除張力和充分引流。
(一)發病原因
常見致病菌為溶血性鏈球菌和金黃葡萄球菌,樊尚螺旋體、口腔的普通螺旋體和厭氧菌也可成為原發或繼發性感染的病原體。
(二)發病機制
下頜下間隙(頜下間隙)的感染80%起源於牙齒或牙周的感染,亦可由口底部、舌根部、舌扁桃體、唾液腺等處的感染所引起。由於第2磨牙以前的牙根位於下頜舌骨肌之上,故感染通常局限於舌下腺間隙;第2、第3磨牙的牙根常擴展全下頜舌骨肌附著點下方,故感染能直接累及下頜下腺間隙。
1.舌下間隙(口底間隙)感染 通常發生在拔牙3~4天後,原發灶附近的口腔組織局部疼痛和觸痛明顯,並漸出現口底部腫脹,腫脹可擴展至舌,將舌推向上方。有漸進性張口困難,甚至牙關緊閉,檢查咽門仍然可見。在頦下三角向上向後捫診時觸痛明顯,但頸部無腫脹。這種局限性的膿腫,如能及時從口底或牙槽突引流,可很快恢復。如未及時引流,感染加重,一旦穿透下頜舌骨肌,累及頜下間隙和頸部,即成為口底蜂窩織炎(Ludwigs angina)。
2.口底蜂窩織炎(下頜下間隙蜂窩織炎、盧德維咽峽炎) 感染由舌下間隙穿透蔓延;或為第2、第3磨牙的感染直接擴散所引起,其特點是感染髮展非常迅速,主要表現為頜下間隙的木板樣蜂窩織炎,而無膿腫形成。蜂窩織炎的邊界清楚,常為雙側性。蜂窩織炎產生壞死伴漿液血性膿性浸潤,膿液很少或不明顯。蜂窩織炎侵犯結締組織、筋膜和肌肉,但不侵犯腺體組織。炎症是直接蔓延擴散的,而不是通過淋巴途徑擴散。
在舌下間隙感染的基礎上,病情急速發展。舌後部更推移向上向後,涉及齶部,致舌運動不靈,舌部可見到牙齒的壓痕,口底部亦腫脹充血,但咽部無明顯變化,檢查時不能見到咽門。下頜弓外的軟組織腫脹和堅硬,下頜幾乎不能活動;舌根部和舌骨的任何活動都可引起劇烈疼痛。患者口腔呈微張開狀態,且不能吞咽,唾液和黏液積於咽部並外溢。嚴重者可發生喉部水腫,出現聲嘶和呼吸困難,甚至呼吸道阻塞。當感染擴散至頸部時,頸前部及兩側呈瀰漫性腫脹,向下可達鎖骨處,腫脹嚴重且蔓延較廣,皮膚呈暗紅色,觸之甚硬,按壓有凹跡,無波動感。穿刺多無膿液。患者有寒戰、高熱、頭痛、全身不適等全身中毒癥狀。
根據病史和臨床表現,診斷一般不困難。
外周血象檢查,在全身中毒癥狀明顯時,白細胞計數增高。
1.縱隔感染 此區感染可沿莖突舌骨肌向背側擴散進入頜咽間隙,繼之侵犯咽後間隙的疏鬆蜂窩組織而達上縱隔。
2.喉阻塞、窒息 舌根後移和咽喉部的炎症水腫均可引起,常需行氣管切開術。
3.吸入性肺炎 積於咽部的唾液和黏液吸入呼吸道所致。
4.其他 包括敗血症、咽旁膿腫、頸內靜脈栓塞、下頜骨骨髓炎等。
1.早期治療 應用足量有效的抗生素和對症治療外,其基本要點是早期減除張力和充分引流,特別是對盧德維咽炎。舌下間隙感染早期亦可試行局部熱敷及理療。
2.膿腫形成 局部切開引流,手術途徑是:
(1)經口腔切開引流:當舌下間隙感染局限在下頜舌骨肌以上的口底部時,可經口內在牙槽突內側或口腔底部切開引流。在局麻下,先用小刀切開膿腫上方的口底黏膜,然後用鈍頭彎血管鉗插入膿腔,以擴大切口引流。但應注意避免損傷舌血管和舌神經。如經口腔引流後,癥狀持續存在或患者牙關緊閉,或感染嚴重,則應行經舌骨上區的外引流手術。
(2)下頜下切開引流:口底蜂窩織炎手術引流應在局麻和全麻下進行。如有喉阻塞,應及時進行氣管切開手術,全麻通常經過氣管切開處插管進行。在下頜體下方作一中線直切口或作兩下頜角間連線的橫切口。沿切口垂直切開頸闊肌及下頜舌骨肌筋膜,暴露頜外動脈頦下分支並結紮之。在二腹肌前後腹相交成角處從內側游離下頜下腺深麵筋膜,並將腺體向外上方牽開,暴露下頜下腺三角區和舌動脈,然後沿肌纖維方向垂直分開下頜舌骨肌,擴大並置入煙捲式引流。口底黏膜可以切開或不切開,皮膚切口敞開不縫,以改變厭氧環境和充分引流。並用3%過氧化氫溶液或1∶5000高錳酸鉀液沖洗創口。
手術注意:應避免切斷二腹肌、頦舌肌或下頜下腺;必須切開舌骨上筋膜和下頜舌骨肌,以達到最好的減壓效果;下頜舌骨肌可作多處切開,以保證引流通暢;煙捲式或膠管引流應於手術後第3天取出,以防壓迫血管引起出血;切開組織時,切面可呈冰凍狀,有漿液血性滲出物,有惡臭,但很少有膿液或無膿液。