腹主動脈瘤是腹主動脈壁的擴張膨出。腹主動脈瘤發生後可逐漸增大,最後破裂出血,導致病人死亡。腹主動脈瘤主要發生於60歲以上的老年人,男女之比為10:3。常伴有高血壓病和心臟疾病,但年輕人也偶爾可見。男性多於女性。腹主動脈瘤的發生主要與動脈硬化有關,其它少見原因是主動脈先天發育不良、梅毒、創傷、感染、大動脈炎、Marfan綜合征等。

腹主動脈瘤的患病率占主動脈瘤的63%—79%,大多數腹主動脈瘤系動脈粥樣硬化所引起,一般位於腎動脈遠端,延伸至腹主動脈分叉處,常波及髂動脈、偶爾位於腎動脈以上部位,又稱胸腹主動脈瘤,多侵犯腸系膜下動脈分支,在出現破裂和接近破裂前部分患者可沒有癥狀。  

疾病病因

其常見的病因有動脈粥樣硬化,動脈中層囊性變性、梅毒性、先天性、創傷性及感染性。其中以動脈粥樣硬化是最常見的病因。動脈發生動脈粥樣硬化後,中層彈性纖維斷裂,管壁薄弱,不能耐受主動脈內血流壓力而發生局部膨大,形成主動脈瘤。由於動脈瘤承受的血流壓力較大,使動脈瘤逐漸擴大,並可壓迫臨近器官,甚至侵蝕胸骨、肋骨或向體表膨出,成為搏動性腫塊。在膨大的瘤部,血流減慢,形成渦流,可產生附壁血栓。患者可因動脈瘤嚴重壓迫重要臟器或自行破裂而死亡,囊性的動脈瘤較梭形的更容易破裂。  

臨床癥狀

50歲以前少見,最常見於60—80歲間的男性。

1、多數患者無癥狀,常因其他原因查體而偶然發現。典型的腹主動脈瘤是一個向側面和前後搏動的膨脹性腫塊,約50%患者伴有血管雜音。

2、疼痛:為破裂前的常見癥狀,多位於臍周及中上腹部。動脈瘤侵犯腰椎時,可有腰骶部疼痛,若近期出現腹部或腰部劇烈疼痛,往往預示瘤體瀕臨破裂。腹部包塊:最重要的體征是臍周或上中腹部有膨脹性搏動的包塊,除非患者肥胖,一般均可觸及,有壓痛及細震顫,還可聽到收縮期雜音。股動脈或足背動脈搏動減弱或消失。

3、破裂:可為致命性併發症的初發癥狀,最常見為瘤破裂,血液從瘤破入腹腔,所幸破入腹膜後腔者更為常見,該部出血較為緩慢。腹痛及失血休克可持續數小時或數天,患者多可就醫,偶爾出血局限,患者可有腹痛,發熱、輕至中度失血,往往再次破裂。還可破入下腔靜脈,產生主動脈靜脈瘺,出現連續性雜音,高心排出量及心力衰竭。偶爾可入十二指腸引起胃腸道出血。

4、其他嚴重併發症:瘤內偶可形成急性血栓。腹主動脈瘤血栓或動脈粥樣硬化碎片可造成下肢栓塞。十二指腸受壓可發生腸梗阻,下腔靜脈阻塞可引起周圍水腫。繼發性細菌感染罕見。  

鑒別診斷

腹痛、休克、腰背痛是腹主動脈瘤破裂最常見的表現,自然,錯誤的診斷也多數與之關聯。其中最常見的誤診疾病是腎絞痛,可佔總誤診數的20%以上。在休克癥狀缺如時,劇烈的腰痛、腎區明顯叩擊痛、鏡下血尿等表現常將醫生的思路錯誤地引向尿路結石、腎絞痛,卻不知這些表象是因為浸泡於大量血液中的腎臟、輸尿管受到刺激,或者腎動脈開口受到破裂,波及而導致的。

腹痛等癥狀還經常被錯誤地歸因於腹腔疾病,如胃腸道出血及破裂、乙狀結腸憩室炎、腸梗阻、膽囊炎、膽石症、胰腺炎等。腹主動脈瘤破裂產生類似這些疾病的癥狀,可能與腹主動脈2消化道瘺、瘤體內附壁血栓脫落、腸系膜下動脈急性缺血等因素有關。腹主動脈瘤破裂易被嵌頓性腹股溝疝所掩蓋而造成的漏診。腹主動脈瘤同時合并腹股溝疝和(或)肺氣腫,全身性結締組織發育不良和退化也許是二者共同病理基礎。當腹主動脈瘤破裂時,腹膜後巨大血腫使腹股溝薄弱處所受的壓力驟增,導致疝內容嵌頓,極易使醫生被表面現象蒙蔽而漏診腹主動脈瘤。

其他較少見的需進行鑒別診斷的疾病還包括急性心肌梗死(心梗)、腹部鈍性外傷等。主動脈瘤患者常合并嚴重的動脈粥樣硬化而影響冠狀動脈血供,心肌缺血和低血壓導致的心電圖改變,是誤診為急性心梗的主要原因。但急性心梗者多有反覆發作的心絞痛史,疼痛部位多在胸骨後或向頸部、左臂放射,能用硝酸鹽及嗎啡緩解;而腹主動脈瘤破裂的疼痛有部位廣泛、嗎啡等鎮痛劑無效的特點。且急性心梗的心電圖可見一系列心梗圖型演變,血清心肌酶譜升高呈特定的曲線,這些均是與腹主動脈瘤破裂的鑒別點。  

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診斷檢查

目前探查腹主動脈瘤並估計其大小範圍的方法有七種:

(1)腹部觸診,準確性最低。

(2)腹部X線片:若有典型的卵殼形鈣化陰影,診斷多可確立,但至少有1/4的患者無此徵象。

(3)二維超聲檢查:對腹主動脈瘤的診斷很有價值,操作簡便,探查動脈瘤的準確性高,可清晰地顯示其外形及附壁血栓等,為目前優選的診斷方法。

(4)腹主動脈造影:準確性不高,因動脈瘤的寬度可為透光性附壁血栓所掩蓋。但造影結果常可提供有價值的資料,故仍為術前必須進行的檢查。

(5)DSA:其結果類似腹主動脈造影,而無需動脈內注射造影劑診斷經驗正在積累中。

(6)CT:與二維超聲波檢查相比,可以更清晰地顯示腹主動脈瘤及其與周圍組織結構如腎動脈、腹膜後及脊柱的關係,以及腹膜後血腫等。但費用較高,操作時間較長。 MRI:其診斷價值與超聲波及CT相仿,缺點是費用昂貴,操作費時,但新一代產品成像時間將大為縮短。  

治療方案

腹主動脈瘤不醫者可能自愈,最嚴重本地的後果是破裂出血致死,瘤體直徑≥4cm的,發生破裂的比例明顯就是增高,即使專家瘤體較小者.同樣存在急性破裂的心臟可能。因此,腹主動脈瘤原則上應作擇期拚命手術.對於手術耐受性不佳者應積極治療為手術創造條件。動脈瘤直徑較小,應定期採用影像診斷技術(如B型超聲)檢查,有增大趨勢時,即需作出手術治療的抉擇。腹主動脈瘤破裂者,需及時急症手術。

手術方法有動脈瘤切除術.動脈瘤曠置術和動脈瘤切開人工血管移植術。目前以第三種術式最為常用。根據動脈瘤與腎動脈的關係,手術的基本原則如下:

1、腎動脈平面以下的腹主動脈瘤經腹腔或腹膜後途徑,顯露腎動脈下腹主動脈及雙側髂動脈,游離瘤體上緣腹主動脈及雙側髂總動脈,全身投以肝素後阻斷主動脈及雙側髂動;切開動脈瘤壁,迅速縫扎腰動脈。清除瘤腔內血栓及粥樣化碎片;根據動脈瘤的形態和規範,植入直形或Y形人工康復血管;完成吻合後,用先前切開的動脈瘤壁將人工血管包裹縫合。腸系膜下動脈可以縫至人工血管側壁,或予結紮,應根據左側結腸的血供情況而定,遠端吻合口如建在髂總動脈分叉平面遠側時,至少應保留一側髂內動脈的血流。

2、腎動脈平面以上的腹主動脈瘤需經胸腹腔聯合切口,暴露並阻斷胸腔主動脈;與上述手術暫時步驟相同,在植入人工血管後,必須迅速將周三腹腔動脈、腸系膜上動脈及腎動脈依次與人工血管完成吻合,儘可能縮短內臟缺血時間,減少缺血引起的損害。

3、20世紀30年代初,已研製出人工血管的金屬支架。利用特製的傳遞裝置經股動脈將其送入動脈瘤腔內,藉助球囊導管擴張支架.依靠金屬支架的彈性及頭端的鉤狀附件與動脈壁固定。這一方法被稱為腹主動脈瘤腔內支架旁路術,具有創傷小、康復快的優點,尤其適用於不能耐受手術的高危病人,目前仍是臨床試用階段,尚需積累經驗及驗證遠期效果。  

疾病預防

首先應積極預防動脈粥樣硬化的發生(一級預防)如已發生、應積極治療,防止病變發展並爭取其逆轉(二級預防)。已發生併發症者,及時治療,防止其惡化,延長病人壽命(三級預防)。  

用藥安全

腹主動脈瘤主要發生於60歲以上的老年人群,常伴有高血壓病和心臟疾病,但年輕人也偶爾可見。男性多於女性。

該病猶如體內的一顆定時炸彈,一旦破裂,死亡率高達50%-80%。患者多數是在體檢時發現的,腹部出現搏動性包塊。

手術治療腹主動脈瘤的5年存活率可達60以上,主要的死亡原因為心臟病、惡性腫瘤以及腦血管意外等,而與腹主動脈的手術無關。近年來由於醫療技術的不斷提高,手術的死亡率大大降低,術後併發症也大大減少,擇期的腹主動脈瘤的切除手術也成為一種比較安全的手術。  

參考

  • 《默克家庭診療手冊》- 腹主動脈瘤
腹主動脈瘤12824


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