轉移性胸膜腫瘤常引起滲出性惡性胸水,提示病人已有全身轉移性疾病,預後極差。  

病因學

有三種3腫瘤轉移至胸膜,引起惡性胸水,約佔全部惡性胸水病例的75%;肺癌30%,乳腺癌25%,淋巴瘤20%。轉移性卵巢癌佔6%。肉瘤,特別是黑色素瘤佔了3%。6%有惡性胸水的病人從未找到原發癌。  

發病機理

轉移性胸膜腫瘤引起惡性胸水有多種不同的機制。按Light的意見,腫瘤轉移至胸膜,增加胸膜表面滲透性,使更多的蛋白滲入胸膜腔。但是惡性胸水病人的胸腔蛋白含量相等,故增加胸膜滲透性不是引起胸水的主要原因。

在大多數轉移性胸膜腫瘤病人,胸腔積液的主要機制可能是降低從胸膜腔內清除蛋白的能力。從惡性胸水病人胸腔引出的淋巴液量較結核病、肺栓塞或充血性心衰病人少,其原因是由於腫瘤轉移至壁層胸膜,堵塞其淋巴管,或是腫瘤累及縱隔淋巴結,減少流入壁層胸膜的淋巴流量。

一葉或主要支氣管被腫瘤堵塞,則梗阻遠端的肺組織變為不張,而其餘肺組織過渡膨脹或同側胸廓內陷,均可導致胸腔負壓增高。如果支氣管部分梗阻引起遠端肺炎,則可形成類肺炎胸腔積液。

胸導管被腫瘤堵塞也可引起乳 糜胸,大部分非創傷性乳 糜胸是繼發於腫瘤侵犯胸導管,淋巴瘤極易引起乳糜胸。倘若腫瘤累及心包,使體循環和肺循環的靜脈壓升高,則有可能引起胸腔漏出液。惡性轉移性胸膜腫瘤病人的胸水,也可能由於低蛋白血症、肺栓塞或放射治療後造成。

在支氣管肺癌病人,其胸膜轉移是由於肺動脈內腫瘤栓子流入同側臟層胸膜,而壁層胸膜轉移是臟層胸膜轉移的延伸。兩側胸膜如有轉移,說明病人的肝臟已被累及,腫瘤栓子由肝轉移灶再轉移而來。  

臨床表現

約50%胸膜轉移癌的病人有惡性胸水,最常見的癥狀是氣短。只有25%惡性胸水病人有胸痛,通常為鈍性胸痛。有些癥狀與腫瘤本身有關,例如體重減輕、全身不適和厭食。約20%病人在出現胸水時並無癥狀,胸水量從少量幾毫升到幾升不等,使患者胸腔完全渾濁,縱隔移向對側;如果一側胸腔變渾而縱隔無移位,病人可能有支氣管肺癌合并主支氣管梗阻或腫瘤累及縱隔使其固定,或是惡性胸膜間皮瘤;如果縱隔移向胸水的一側,說明患側胸腔負壓較健側高,胸膜固定術再難以奏效。

在疾病發展過程中,約50%支氣管肺癌病人合并胸水,所有細胞類型均可引起胸水,但最常見者為腺癌。肺癌病人的胸水多與原發腫瘤同側,也有雙側者。

約50%乳癌轉移至胸膜的病人有胸水,多出現在原發腫瘤一側。發現原髮乳癌到出現胸水的平均時間為2年,少數病例長到20年。

淋巴瘤或白血病患者的胸水可能因縱隔淋巴結受累所致,只有做縱隔CT檢查才能發現這些病灶。

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惡性胸水屬滲出液,主要憑其中的乳酸脫氫酶含量來判斷其為惡性,而非蛋白水平。肉眼觀胸水可能為血性,但50%惡性胸水的紅細胞計數<10×109/L(10000/mm3),其細胞分類主要是小淋巴細胞,其他如多核細胞或中性細胞,嗜酸細胞不常見。約15%惡性胸腔積液病人的胸水中的葡萄糖含量降至3.3mmol/L(60mg/dl)以下,pH值也低而乳酸脫氫酶水平較高,這些病人常有一巨大腫瘤在胸腔內,預後差,平均生存時間為1個月。10%惡性胸水的澱粉酶升高,但這些病人的原發腫瘤通常不在胰腺。  

輔助檢查

作為惡性胸水的診斷主要靠胸水的細胞學檢查和胸膜穿刺活檢。胸部CT也有助於診斷。

1.胸水細胞學檢查 根據臨床觀察,胸水細胞學檢查對診斷惡性胸水的準確度為40%~87%。有許多因素可影響細胞學檢查:①如果胸水不是由於惡性腫瘤轉移至胸膜所致,而是繼發於其他疾病,例如充血性心衰、肺栓塞、肺炎或低蛋白血症,則胸水的細胞學檢查不會是陽性。②原發腫瘤的性質決定胸水檢查的結果,例如肺鱗狀上皮細胞癌所引起的胸腔積液,通常由於支氣管梗阻或淋巴管堵塞,胸水細胞學檢查多為陰性;淋巴瘤病人的細胞學檢查有75%陽性,而霍奇金病只有25%為陽性。胸水細胞學檢查的陽性率腺癌較肉瘤高。③采送的標本愈多,陽性結果的百分率愈高。④如胸水的細胞塊和胸水殘渣都送作檢查,則其陽性率較只用一種為高。⑤陽性診斷的百分比與實驗室技術員的技巧有關。

胸水的細胞學檢查可發現腫瘤細胞及對其作出病理分類。經驗表明,如為腺癌,則其原發腫瘤位置一般難以發現,且不易與惡性胸膜間皮瘤鑒別。

2.胸膜穿刺活檢 一般認為,胸水細胞學檢查確定診斷較之胸膜穿刺活檢更有效,但在某些病例,胸水細胞學檢查陰性,而胸膜穿刺活檢陽性。針刺胸膜活檢確診為胸膜惡性病變者約佔40%~75%病例。在臨床實踐中,對懷疑為胸膜惡性病變者先作診斷性胸穿,如為滲出液,應先作細胞學檢查,當檢查結果為陰性,則應為此病人作穿刺胸膜活檢,同時再送一次胸水標本作細胞學檢查。

3.其他診斷化驗 近年來,建議在胸水中測定各種腫瘤標誌以便作出惡性胸液的診斷,包括癌胚抗原、免疫抑制酸性蛋白、糖類抗原IgG、組織多肽抗原、α-胎蛋白、α-酸化糖蛋白和β2-小球蛋白。一般認為,這些腫瘤標誌平均含量,在惡性胸腔積液高於良性積液,但由於在兩組標誌之間常有交疊,故這些標誌的任何一種含量的升高,均不能以此作為惡性胸腔積液診斷的依據。近年,用一組單克隆抗體對胸水細胞作免疫化學染色,對診斷惡性胸水很有希望,此方法有待開發。

分析胸水細胞內的染色體有時奏效。惡性細胞有更多的染色體和有標誌的染色體,即結構畸形的染色體。染色體分析較之常規細胞學檢查在診斷胸膜折血病、淋巴瘤和胸膜穿刺活檢陰性,但仍高度懷疑惡性胸水時,胸水細胞的染色體分析可能有效。

4.胸膜活檢 許多有滲出性胸水的病人,在作胸水細胞學檢查,胸穿胸膜或其他化驗檢查均無診斷結果,在某些病人仍可能為惡性胸水。如胸水未引起癥狀,結核皮試陰性,胸水逐漸吸收,可建議觀察3個月;如病人出現氣短,癥狀日漸加重,體重減輕又有明顯的癌瘤病史,應考慮開胸作胸膜活檢。術中廣泛用紗布摩擦胸膜表面,有效地作胸膜固定術。  

治療措施

治療惡性胸腔積液病人,首先明確其原發腫瘤的性質。出現惡性胸水說明已全身播散,惟一可作選擇的治療方法是全身化療。乳癌轉移至胸膜的病人在全身化療後,40%病例消失,對小細胞肺癌作全身化療,也不35%病人的胸水被控制。

75%有惡性胸水病人的原發腫瘤來源於肺、乳腺或淋巴瘤,其他原發腫瘤大多數來自腹腔。。惡性胸腔積液的病人診斷不明時,應進行胸部和腹部CT檢查、乳腺造影及檢查盆腔。如果作這些檢查後仍未能找至原發肺瘤的線索,則不必再作其他檢查。有惡性胸水病人的生存時間有限,沒有必要為尋找原發腫瘤而長期住院及多方檢查增加風約有6%的病人從未找到原發腫瘤。

化學性胸膜固定術:對不宜作全身化療或全身化療無效的病人,應考慮做化學性胸膜固定術,其目的是消滅胸膜腔,以防胸水積蓄,而不是使腫瘤體積變小。因此,此術只適於那些因胸水引起癥狀的病人。如果病人無癥狀,則不必為消除胸水而給病人增加。病人由於腫瘤擴散已處於臨終狀態,也沒有必要安放胸腔引流。對因胸腔積液引起癥狀的病人,經胸穿抽液後癥狀緩解,則慶考慮做胸膜固定術。做胸膜固定術之前,要評價縱隔移位情況。如果縱隔移向積液一側,說明同側肺已不能正常膨脹,同側胸腔負壓升高,也不會接觸,故不宜做胸膜固定術。

化學性胸膜固定術是將某種藥劑注入胸膜腔內,引起劇烈的化學反應,造成壁層和臟層融合相粘,使胸膜腔閉合不再積存胸水。作此操作前應安置胸管引流,排空胸水,使注射硬化劑後壁層和臟層胸膜相互粘連。

硬化劑的選擇:目前,已有多種硬化劑可供選擇,例如抗癌藥劑氮芥、爭光黴素和放射性同位素,阿的平和滑石粉,四環素和小棒狀桿菌。動物實驗證明四環素是最有效的硬化劑,阿的平的長期療效欠佳,胸膜腔內注入滑石粉可引起嚴重肺炎,抗癌藥物引起全身性胸痛、發熱,且療效不佳。

操作技術:為病人作化學性胸膜固定術前,應該先安置胸腔閉式引流,盡量排出胸水。如果經24h水封瓶閉式引流後肺仍不膨脹,然後採用負壓吸引,快速排水,對慢性胸腔積液的病人,有可能並發再膨脹性肺水腫。如果胸管引流有能使肺復張,則禁忌為病人做胸膜固定術。否則,它只會使 臟層胸膜更加增厚,進一步損害胸膜下的肺臟。

一旦肺完全復張,就爭取做胸膜固定術,百不必推遲到停止胸腔引流時才做。鑒於注射硬化劑時引起劇痛,在注入四環素前,應給予局部或全身性什痛劑。局部麻醉可用150mg利多卡因化成50ml溶液注入胸腔內注射後10~15min期間讓病人經常改變體位,使全部胸膜都能接觸麻醉藥。按每千克體重四環素20mg計算,將其稀釋成50ml溶液,經胸管注入胸膜腔內。繼再經胸管注入15ml生理鹽水,衝出四環素殘留液。

注入四環素後,立即夾信胸管2h,令病人轉變體位;仰卧、俯卧、左側和右側位和坐位,使四環素認接觸所有胸膜的表面,然後開放胸管,連接負壓-1.47~-1.96kPa(-15~-20cmH2O)最少連續吸引48h,直到胸腔引流少於150ml/d。四環素的作用在於它引起劇烈的炎性反應,使臟層和壁層胸膜相互粘連,消滅胸膜腔。

化學性胸膜固定術在適當選擇的病例,可達80%~90%的成功率,胸膜固定術失敗的病例,是那些縱隔移向積液一側和經胸管引流後肺不能復張的病人。

胸穿:一系列間斷的治療性胸穿排液對惡性胸腔積液病人的療效有限,治療性胸穿後1~3d內胸水又出現。此外,反覆多次胸穿會消耗蛋白,據計算,抽出2000ml胸水(400g/L)使病人喪失80g蛋白。反覆胸穿造成胸液分隔,給以後做胸膜固定術帶來困難。因此,治療性胸穿更適合於那些晚期病例,其目的只是為了減輕胸液壓迫引起的癥狀。肺不能復張不宜做胸膜固定術的病例也可考慮做治療性胸穿排液。

胸膜切除術:下列情況應考慮做胸膜切除術:①高度懷疑惡性胸水但診斷尚不明確的病人,擬診斷性開胸術的同時,可考慮做壁層胸膜切除。②惡性疾病已明確,為防止惡性胸液再出現,也應考慮將壁層胸膜剝除。③持續有胸腔積液並引起癥狀,同側肺塌陷的病人,應剝脫使肺塌陷的臟層胸膜及切除壁層胸膜。有90%的病例,胸膜切除術可有效地控制胸水,但手術死亡率約10%。一般情況尚好,原發腫瘤發展較慢或已控制,胸液引起癥狀的病人,才適宜做臟層胸膜剝脫和壁層胸膜切除術。  

鑒別診斷

一葉或主要支氣管被腫瘤堵塞,則梗阻遠端的肺組織變為不張,而其餘肺組織過渡膨脹或同側胸廓內陷,均可導致胸腔負壓增高。如果支氣管部分梗阻引起遠端肺炎,則可形成類肺炎胸腔積液。  

預後

惡性胸膜腔積液病人的預後很差, Chernow報道96例病人,確診後平均生存時間只有3.1個月,54%在1個月內死亡,6個月的死亡率為84%。30例肺癌病人的平均生存時間為7.3個月。目前,為延長病人的生命尚無有效措施。

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