門靜脈高壓症:正常門靜脈壓力為110~180毫米水柱,由於各種原因使門靜血流受阻,血液瘀滯時,則門靜脈系統壓力升高,從而出現一系列門靜脈壓力增高的癥狀和體征,表現有脾腫大和脾功能亢進,食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等,叫做門靜脈高壓症。  

病因

門靜脈高壓症的病因,可分為肝內型和肝外型兩種。以肝內型最常見,約佔90%左右。

肝內型:按病理形態的不同又可分為竇前阻塞和竇後阻塞兩種。竇前阻塞常見的原因是血吸蟲病性肝硬化。血吸蟲在門靜脈系統內發育成熟,產卵,形成蟲卵栓子,順門靜脈血流抵達肝小葉間匯管區的門靜脈小分支,從而引起這些小分支的血栓性內膜炎和其周圍的纖維化,致門靜脈的血流受阻,門靜脈壓力升高。竇後性阻塞常見病因是肝炎後肝硬化。主要病理改變是肝小葉內纖維組織增生和肝細胞的增生。由於增生的纖維索和再生肝細胞結節的擠壓,使肝小葉內肝竇變窄和阻塞,以致門靜脈血液不易流到肝小葉的中央靜脈,血流淤滯,引起門靜脈壓力升高。竇後阻塞,由於許多肝小葉內肝竇的變窄或閉塞,以致部分壓力高的肝動脈血流經肝小葉間匯管區的動脈交通直接反注入壓力低的門靜脈小支,使門靜脈壓力更高。

肝外型:主要是肝外門靜脈主幹血栓形成,門靜脈主要是屬支的阻塞所致。最常見為脾靜脈血栓形成。肝外型門靜脈的阻塞,在梗阻的遠端血流停滯,靜脈壓力升高,可以發生食管靜脈曲張及上消化道出血。此類病人多見於小兒,肝功能多屬正常。  

疾病分類

普通外科  

臨床表現

有肝炎、血吸蟲病、黃疸等病史,有鼻出血、牙齦出血及上消化道出血史,有長期飲酒、慢性腹瀉、腹脹、下肢浮腫、黃疸、肝掌、蜘蛛痣及腹壁靜脈曲張,臍周能聞及靜脈鳴。肝脾是腫大,腫大程度及硬度,表面是光滑,腫大之脾臟能推動;有腹水等。

(一)脾腫大:脾腫大多合并有脾功能亢進症狀,如貧血,血細胞及血小板減少等。一般而言,脾臟愈大,脾功能亢進愈顯著。

(二)上消化道出血:當門靜脈壓力增高後,使胃底靜脈及食管下端靜脈曲張。因此,食管下端靜脈曲張是門靜脈高壓症的重要表現。常因潰瘍、創傷而破裂出血。由於有肝功能損害致凝血機能障礙,出血多不易停止。臨床表現為嘔血和柏油樣便等上消化道大出血症狀。

(三)腹水:肝內型門脈高壓症的晚期,腹水的出現是肝功能代償不全的表現。在有腹水的病員中,腹壁淺靜脈往往曲張較明顯,有時伴有黃疸。  

診斷檢查

1.病史詳詢有無肝炎、血吸蟲病、黃疸等病史,有無鼻出血、牙齦出血及上消化道出血史,有無長期飲酒、慢性腹瀉、腹脹、下肢浮腫等病史。

2.體檢注意有無黃疸、肝掌、蜘蛛痣及腹壁靜脈曲張,臍周能否聞及靜脈鳴。肝脾是否腫大,腫大程度及硬度,表面是否光滑,腫大之脾臟能否推動;有無腹水等。

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3.檢驗血、尿、便常規,大便隱血試驗,血小板計數,出、凝血時間,凝血酶原時間,血清總膽紅素、結合膽紅素、白蛋白、球蛋白、轉氨酶及尿素氮,甲胎蛋白和酶譜,乙肝相關的抗原抗體,有條件的應作蛋白電泳、乳果糖廓清試驗。懷疑血吸蟲病者應作糞孵化試驗或血清環卵試驗。

4.B超檢查了解肝、脾大小和有無肝硬化、腹水及其嚴重程度。

5.彩超檢查了解脾靜脈、門靜脈、腎靜脈直徑及有無血栓形成,門靜脈血流量及血流方向等。

6.纖維胃鏡檢查可確定有無食管、胃底靜脈曲張及其嚴重程度,以及有無出血危象。

7.X線檢查鋇餐檢查觀察有無食管、胃底靜脈曲張,靜脈腎盂造影可了解雙側腎功能,必要時可作肝靜脈、門靜脈及下腔靜脈造影。  

鑒別診斷

當食管靜脈曲張破裂出血時,應與胃十二指腸潰瘍,糜爛性胃炎,胃癌和嘔吐源性食管粘膜破裂等相鑒別。詳細詢問病史,全面查體和化驗檢查,包括血象,肝功能檢查、血氨測定等。胃十二指腸潰瘍出血,一般有潰瘍病史,脾不腫大、肝功能正常,在大出血之後一般不出現黃疸、腹水。這些都有助於鑒別。有時鑒別困難,可行X線鋇餐檢查,纖維胃鏡檢查或選擇性腹腔動脈造影檢查等作出診斷。  

治療方法

治療原則:

1.非手術治療食管下段及胃底靜脈曲張破裂出血時,首先須糾正低血容量,並進行抗休克治療。應輸適量新鮮血和血漿。給予止血葯及靜滴腦垂體後葉素(肝功能損害嚴重者慎用),也可應用生長抑素如施他寧或善得定等作靜脈滴注。並使用雙氣囊三腔管壓迫止血,或經纖維內鏡注射硬化劑止血。

2.手術治療

分流手術:是採用門靜脈系統主幹及其主要分支與腔靜脈及其主要分支血管吻合,使較高壓力的門靜脈血液分流入腔靜脈中去,由於能有效的降低門靜脈壓力,是防治大出血的較為理想的方法。

斷流術:一般包括腔內食管胃底靜脈結紮術、賁門周圍血管離斷術、冠狀靜脈結紮術。近年來應用纖維內窺鏡將硬化劑直接注射到曲張靜脈內。

上消化道大出血緊急處理:

(1)非手術治療:①及時補足血容量,糾正休克;②使用止血藥物(立止血,止血環酸,止血芳酸,肝素鈉);③三腔管壓迫止血:

(2)手術療法:經非手術處理之後,若血壓脈搏不能恢復正常,三腔管胃管內抽出鮮血,甚至血壓繼續下降,則應考慮急診外科手術治療。

(1)適應證:①有食道靜脈曲張破裂出血史或有出血危象的患者;②急性出血病例,經非手術治療仍不能控制出血者;③巨脾合并明顯脾功能亢進且影響到生活質量的患者。

(2)手術條件:擇期手術的患者,一般應全身情況良好,無嚴重的心、肺、腎等疾病,肝功能代償較好,一般選擇Child肝功能分級(表13-2-4)Ⅰ、Ⅱ級的患者,而Ⅲ級的患者常不考慮手術。急診手術的病例,應儘可能在低血容量得到糾正後,或在有效抗休克的前提下實施緊急手術。

3.手術方式選擇急診手術一般可選擇斷流術,如賁門周圍血管離斷術、胃底橫斷術或食管下端、賁門、胃底切除術等,條件較好的患者,也可行急診分流術。分流術有選擇性分流術和非選擇性分流術,包括近端脾腎分流術、遠端脾腎分流術、胃冠狀靜脈-下腔靜脈分流術、腸系膜上靜脈-下腔靜脈分流術、脾腔、門腔靜脈分流術等。食管、胃底靜脈重度曲張有出血危險或已有破裂出血吏的擇期手術患者,宜選擇恰當的分流術,有條件時應儘可能行脾腎靜脈分流術。對重度脾功能亢進而靜脈曲張較輕的患者,可考慮行單純脾切除術及大網膜脾窩填塞術。

術前準備:

門脈高壓症多由肝硬化引起,肝功能代償的好壞直接關係到手術的成敗,故必須作好充分的術前準備,以減少術後併發症的發生,確保治療的成功。

1.改善全身情況,提高肝臟代償功能,給予高糖、高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪飲食。

2.低蛋白血症者,間斷輸入血漿或白蛋白等。

3.術前放置胃管,但應選用細軟的胃管。

4.預防性應用抗生素,術前1/2h和術中每3h給予1個劑量,術後再給2~3個劑量。抗生素應選擇廣譜藥物,如氨基糖甙類、頭孢菌素類藥物,併合用抗厭氧菌葯,如甲硝唑等。

麻醉:

一般採用持續硬膜外或靜脈複合麻醉。

術中注意點:

1.術中應控制晶體液的輸入總量,晶體與膠體液的比例以3∶1為宜;膠體以全血和新鮮血漿和羥乙基澱粉為主。

2.手術切口的選擇應根據手術方式、患者的體型以及術者的習慣而定,左側中上腹L形切口能適合多種手術方式及術中手術方式的改變,手術野顯露較好,機動性較大。

3.術中探查要注意肝硬化程度、類型、有無腫物;脾臟大小、活動度、周圍粘連情況,側支循環是否豐富;門靜脈、脾靜脈有無血栓或靜脈炎;有無潰瘍病等。

4.測門靜脈壓,作肝活檢。

5.切脾要點為:①結紮脾動脈,促使脾靜脈血迴流。②分離脾周圍韌帶時,防止撕裂脾蒂血管;發現副脾時,應一併切除。③適當游離胰體尾部,注意避免損傷胰腺。④回收脾血行自體血回輸。⑤術畢,在膈下置煙捲引流或雙套管引流。

6.斷流術要點為:①雙重結紮、切斷胃冠狀靜脈。②緊貼胃小彎完全切斷、結紮自胃小彎切跡至食管下端的所有冠狀靜脈,胃小彎創面作間斷漿肌層縫合。③完全游離食管下端、賁門、胃底和胃小彎。④亦可用管狀吻合器在食管下端和胃賁門部作切斷、再吻合術,以達到完全斷流的目的。

7.分流術要點為:①充分顯露擬行的血管吻合區,分流用的靜脈應游離足夠的長度,一般為2~3cm左右。②靜脈不能扭曲,吻合口張力不能過大。靜脈直徑應盡量在1cm以上,小於lcm的吻合口應作間斷縫合。④吻合口縫合完成前,應鬆開脾或門靜脈鉗,使血液衝出血管內血凝塊,然後用肝素液(1mg/ml)沖洗吻合口,以防血栓形成。

術後處理:

1.放置引流管的患者,應保持引流管通暢,並注意觀察引流情況,等到沒有血性液引出時,應及早拔除引流管。

2.應用保肝葯,禁用一切對肝臟有損害的藥物。

3.加強術後支持治療,如繼續補充白蛋白、血漿等。

4.注意維持體液的水、電解質及酸、碱平衡,特別是用利尿劑的患者。術後早期應記錄24h出入量。

5.術後定時檢查血常規、血小板、肝功能及血生化,必要時作動脈血氣分析和血氨檢查。

6.手術3d後,若患者仍有高熱,應行胸部X線、腹部(特別是膈下)B超或CT檢查。如檢查發現有膈下積液或感染,須及時穿刺引流並用有效抗生素處理。

7.恢復進食後,應給以低鹽、低蛋白、低脂肪、高熱能、高維生素和易消化的飲食。

護理:

除外科一般護理常規外,應嚴密觀察有無肝功能不全(包括肝性腦病)的徵象,尤其是行過分流手術的患者,有無消化道出血癥狀。

出院標準:

切口癒合,體溫正常,肝功能代償、穩定。

隨訪:

出院後3個月、半年及每年隨訪1次,隨訪時注意有無黃疸、腹水、嘔血和黑便,查血常規、肝功能及AFP,作肝臟B超和鋇餐檢查。注意進高蛋白食物後,精神有無改變。

用藥安全

1、生活規律,不做劇烈運動。多卧床休息,並做有節奏的深呼吸,有助血液迴流。

2、調節飲食,宜吃營養豐富易消化的軟食,切不可吃粗糙過硬的食品。大多數病人有腹水,要限制食鹽的攝入。未發生肝昏迷時,可適當進食優質蛋白質。

3、杜絕任何能增加腹腔壓力的活動,如嘔吐、便秘、咳嗽、大笑、用力等。  

併發症

胃食管靜脈曲張破裂出血是門靜脈高壓主要的併發症  

預防

肝硬化是引起門靜脈高壓症的最常見原因因此應積極治療各種肝臟疾病以避免肝損壞而造成的肝硬化  

門靜脈高壓治療用藥

(一)治療

門靜脈高壓是肝硬化發展至一定程度後必然出現的結果起初可能無任何癥狀但門靜脈高壓發展到一定的階段可因食管胃底靜脈曲張破裂引起上消化道大出血促發肝性腦病肝腎綜合征腹水水電解質及酸鹼平衡紊亂等一系列併發症是造成肝硬化病人全身代謝和血流動力學紊亂的重要原因因此對門靜脈高壓進行有效的治療並防治併發症尤為重要隨著近年來對門靜脈高壓病理生理學血流動力學發病機制的研究不斷發展以及治療手段的不斷改善對本病例治療的觀念也得到了徹底的轉變進入了一個治療本症的全新理念——早期持續和終身治療

1.一般治療和飲食治療 門靜脈高壓病人病情穩定而無明顯其他併發症時可根據以下原則綜合治療以針對病因或相關因素治療為主

(1)休息:肝硬化門靜脈高壓病人在肝功能代償期一般不強調卧床休息病情輕微者可適當參加一般工作但應適當減少勞動時間及勞動強度注意勞逸結合以不感覺疲勞為宜病情較重或近期曾有消化道大出血等併發症史者應停止工作以保證有足夠的卧床休息及睡眠時間防止疲勞休息可利於肝臟微循環的改善促進肝細胞再生修復減輕肝損害

(2)飲食:由於門靜脈高壓病人整個胃腸道功能受到影響因此應給予高熱量易消化的軟食對於慢性肝病病人通過合適的飲食可以補充營養改善肝臟代謝增強機體抵抗力促進肝細胞再生修復並能防止各種併發症的發生原則上宜給予熱量充足富含各種維生素的食物食物中除含有高糖高蛋白質(有肝性腦病者應限制蛋白質攝入)適當脂肪維生素外還應含有各種無機鹽及微量元素每天熱量要保證在8371~12556(2000~3000卡)以高糖為主如米面穀類蛋白質每天給予100g左右盡量選用富含各種氨基酸或氨基酸比較完全的蛋白質如魚瘦肉禽蛋奶及豆製品等脂肪一般不宜過多每天30~50g即可食物以軟食為主應避免堅硬粗糙食物對食管胃黏膜造成機械損傷盡量控制辛辣刺激性食物嚴禁飲酒對於出現併發症或進食不足者可給予靜脈補充高營養

(3)病因治療:針對肝硬化發生的病因進行治療是降低門靜脈高壓的基礎應積極消除病因如肝炎性肝硬化病毒複製者可給予干擾素免疫核糖核酸胸腺素等治療近年應用拉米呋啶抑制乙肝病毒複製有一定療效但需長期用藥酒精性肝硬化病人應禁酒血吸蟲病肝硬化可給予吡喹酮硝硫氰胺治療

(4)對症支持治療:因噁心嘔吐等消化道癥狀進食不足或不能進食者可給予極化液能量合劑並加用維生素CB族等靜脈滴注給予止吐藥物如多潘立酮甲氧氯普胺(胃復安)普魯卡因/溴米那/苯酚(愛茂爾)等低蛋白血症者可給予人血白蛋白新鮮血漿等輸注也可給予丙酸睾丸酮促進蛋白合成也可根據病情給予複合氨基酸肝用氨基酸輸液(支鏈氨基酸)酌情補充維生素KB12

(5)護肝降酶退黃治療:種類繁多除上述各種維生素外還可選用維丙胺肝樂聯苯雙酯水飛薊賓片肝得健甘草甜素(甘利欣)門冬氨酸鉀鎂熊去氧膽酸原卟啉鈉(護肝片)肌苷輔酶A促肝細胞生長素苦黃大黃等製劑進行治療療效差異不大

(6)抗肝纖維化治療:目前在尚無有效方法根治引起肝硬化原發病的情況下減緩或阻止肝纖維化進程就顯得相當重要近年來防治肝纖維化的治療研究雖有較大進展但臨床療效尚不理想可給予干擾素前列腺素多聚不飽和卵磷脂秋水仙碱青黴胺單胺氧化酶抑製藥及鈣通道阻滯葯等可抑制膠原纖維的合成具有一定作用另外還可給予中藥製劑如丹參復方鱉甲片蟲草菌絲漢防己甲素等

(7)腹水的治療:腹水的出現是肝臟功能受損達一定程度的表現肝功能愈差腹水愈難消除故腹水的治療重在糾正和恢復肝臟功能肝臟功能基本正常病人可無腹水出現如病人僅有少量腹水無需特殊處理如病人腹水較多則需要進行必要的治療由於水鈉瀦留是腹水發生髮展的主要原因應從控制水鈉攝入促進水鈉排出兩方面進行治療促進水鈉排出的方法主要有:給予利尿葯導瀉法腹腔穿刺放液術或者腹水自體回輸治療如有血漿白蛋白降低可輸入血白蛋白血漿等也可給予丙酸睾酮促進白蛋白的合成如有繼發腹腔感染可給予廣譜抗生素治療如為癌性腹水根據癌腫的性質腹腔穿刺化療

2.降低門靜脈壓的藥物治療 自從20世紀80年代初Lebrec首先應用藥物治療以降低門靜脈壓力以來通過深入細緻的研究人們越來越清楚地認識到藥物降低門靜脈壓力的重要性和必要性特別是近年來隨著對門靜脈高壓病理生理學的不斷研究其藥物治療可降低門靜脈及其曲張靜脈壓力就像治療高血壓一樣需要早期持續和終身治療以減少其併發症降低病死率

用於降低門靜脈壓力的藥物主要有三大類:

(1)血管收縮藥物:可以直接或間接地引起內臟血管收縮減少門靜脈血流以降低門靜脈壓力及側支血流常用的藥物有:血管升壓素及其衍生物生長激素抑制因子及其類似物β腎上腺素能阻滯葯等

①加壓素(血管加壓素)及其抑製藥:具有強烈的內臟血管收縮作用使門靜脈血流減少降低門靜脈壓力利於控制上消化道大出血;同時又由於其全身性血管收縮可引起一系列心腦併發症對高齡或有冠心病病人慎用或禁用用法和用量:

A.垂體後葉素(pituitarium posterius):是從動物腦神經垂體中提取的水溶性成分內含催產素和加壓素多採用靜脈滴注起始劑量一般為0.2~0.4U/min12~24h後給予維持劑量0.1U/min8~12h後停葯如上述治療無效可在嚴密監護下增加劑量至1.0U/min可望有效

B.醋酸特利加壓素(terlipressinacetate):是VP的人工合成衍生物可在體內緩慢釋出VP其半衰期較長且對心臟的供血影響較小首劑2mg以後每隔4~6小時靜注1mg總量可達10mg常用的藥物還有八肽加壓素必壓生等

②生長抑素及其類似物:

A.生長抑素(Somatofalk又名施他寧Stilamin):主要由胃腸道及胰腺D細胞產生的一種14肽激素經肝臟代謝可選擇性收縮內臟血管抑制高血糖素血管活性腸肽及胃泌素的釋放減少門靜脈血流量減輕門靜脈血管阻力降低門靜脈壓力臨床主要用於控制食管胃底靜脈曲張破裂出血缺點是停葯後易複發用法和用量:首劑250μg靜脈注射後再每小時250μg持續滴注對複發出血者仍有效

B.奧曲肽(OCTreotide又名善得定Sandostatin):是一種人工合成的長效生長抑素8肽其半衰期及其作用時間較生長抑素長首劑100μg靜脈注射後20~50μg/h滴注持續24~48h也可100μg每小時皮下或肌內注射維持多數學者認為:奧曲肽由於其方法簡便療效確切使用安全有可能取代生長抑素成為臨床治療急性食管胃底靜脈曲張破裂出血的一線藥物但Escorsell A等研究認為奧曲肽可顯著而短暫地降低門靜脈壓力及奇靜脈血流量但持續輸注奧曲肽並不能維持或延長其上述作用可能的機制是由於首劑後奧曲肽已與機體所有的生長抑素受體結合阻止了再次用藥後奧曲肽與生長抑素受體的結合及其所產生的生物學作用

③β-腎上腺素能受體阻滯葯:包括非選擇性β-受體阻滯葯(普萘洛爾長效普萘洛爾納多洛爾卡維地洛等)β1-受體阻滯葯(氨醯心安美托洛爾等)β2-受體阻滯葯(ICI-118551)等

A.非選擇性β-受體阻滯葯:其中普萘洛爾(propranolol又名心得安)研究最為廣泛療效最為確切普萘洛爾(心得安)可通過阻滯心臟β1-受體可減慢心率減少心排出量降低內臟動脈灌注門靜脈血流量減少;阻滯內臟血管平滑肌β2-受體ɑ1-受體興奮內臟血管收縮減低門靜脈及其側支奇靜脈血流量降低門靜脈壓另外還可抑制血清腎素-血管緊張素活性也是通過阻斷β2-受體來實現的降低血清高血糖素含量抑制肝臟膠原沉積均減少對門靜脈血流動力學的不利影響目前多數研究表明給予足量普萘洛爾(心得安)後可降低門靜脈壓力梯度降低門靜脈壓力15%~35%減少門靜脈血流量約30%減少奇靜脈血流量31%~35%增加內臟動脈阻力39%但不影響動脈壓及腦腎血流量肯定了其治療預防食管胃底靜脈曲張破裂出血的效果本葯毒副作用較小如昏睡陽痿呼吸困難頭暈噁心頭痛等偶可誘發肝性腦病對本葯過敏支氣管哮喘嚴重心動過緩Ⅱ~Ⅲ度房室傳導阻滯重度心衰急性心肌梗死休克等病人禁用;對嚴重肝腎功能不全特別是有肝性腦病出血傾向者孕婦等應慎用用法及用量:一般從小劑量開始用藥直到心率減慢達25%後改用維持量劑量為20~30mg2~3次/d口服或40mg2次/d;以後逐漸增大劑量至80~100mg2次/d維持本葯口服吸收完全經肝臟代謝但應注意個體差異其他非選擇性β-受體阻滯葯:納多洛爾和長效普萘洛爾用藥劑量分別為40~160mg/d和40~320mg/d作用機制及用藥注意事項同普萘洛爾(心得安)卡維地洛是一種新的非選擇性β受體阻滯葯其降低門靜脈壓力的作用優於普萘洛爾

B.β1-受體阻滯葯:以阿替洛爾(氨醯心安)為代表阿替洛爾阿替洛爾(Tenormin)選擇性阻斷心臟β1-受體使心率減慢心排血量減少降低門靜脈系統血流灌注從而降低門靜脈壓本葯口服吸收快但不完全(約吸收50%)首過效應低生物利用度40%作用峰值時間2~4h半衰期6~7h本葯主要經腎臟以原形排出腎功能不全者應延長給葯間隔時間用法及劑量:亦宜從小劑量開始給葯逐漸增加用量至心率減慢達25%後改用維持量劑量25~50mg1~2次/d口服以後逐漸增大劑量至100mg1~2次/d維持應通過觀察心率變化來決定維持量並應注意個體差異毒副作用有心動過緩直立性低血壓頭暈及胃腸道不適等

美托洛爾(美多心安)可選擇性阻斷心臟β1-受體可降低心排血量減慢心率2mg靜注後即可引起門靜脈壓降低特點是口服吸收後不經過肝臟代謝從腎臟以原形排泄

C.β2-受體阻滯葯:ICI-118551特異性阻斷內臟血管平滑肌細胞β2-受體使內臟血管收縮ɑ-受體興奮性相對增強內臟血管阻力增加門靜脈血流量降低特別是肝動脈收縮肝動脈阻力增加血流量減少肝竇內壓力下降降低門靜脈壓由於本葯無阻斷β1-受體的作用心排血量不受影響臨床研究資料較少有待進一步研究

(2)血管擴張藥物:能降低門靜脈壓力的藥物有:ɑ -受體阻滯葯ɑ2-受體興奮葯有機硝酸酯類鈣通道阻滯葯血管緊張素Ⅱ受體阻滯葯血管緊張素轉換酶抑製藥及硝普鈉等現分別敘述如下:

①ɑ-受體阻滯葯:

A.哌唑嗪(Prazosin)又稱脈寧平(Minipress):選擇性阻斷ɑ1腎上腺素能受體鬆弛血管平滑肌直接作用於門靜脈血管床上的ɑ1受體擴張門靜脈血管降低肝內門靜脈流出道及其側支阻力降低門靜脈壓力或通過擴張外周血管阻力降低動脈壓反射性引起內臟血管收縮降低內臟動脈血流從而降低門靜脈壓力還能阻斷去甲腎上腺素收縮肝靜脈及竇後括約肌降低肝臟血液流出道阻力使肝靜脈嵌塞壓下降機理尚未完全闡明本葯口服吸收良好生物利用度50%~85%作用峰值時間2~4h半衰期2~3h主要經肝臟代謝(90%以上)口服3~8周可降低門靜脈壓力17%~30%劑量與用法:用量宜從小劑量開始以免發生首劑反應從0.5~1mg/d開始分~3次口服以後逐步增加劑量至3~5mg2次/d毒副作用有頭暈頭痛心慌噁心腹瀉或便秘等長期應用可致水鈉瀦留首劑效應可發生直立性低血壓因此用藥後要密切觀察血壓變化並囑病人卧床休息孕婦兒童及對本品過敏者禁用

B.酚苄明(Phenoxybenzamine):又名氧苯苄胺苯氧扎明等由於該葯分子中的氯己胺基環化成乙氯亞胺基後者與ɑ1-受體結合牢固能防止並逆轉兒茶酚胺的作用擴張外周血管反射性收縮內臟血管降低門靜脈壓力梯度口服吸收不完全靜脈注射後作用峰值時間為1h半衰期為24h經肝臟代謝劑量和用法:口服:每次mg1~2次/d酌情遞增劑量至維持量靜脈滴註:0.5~1mg/kg加入葡萄糖液250~500ml中緩慢靜滴毒副作用有心慌頭痛口乾瞳孔縮小及直立性低血壓等對心腦供血不足或低血壓者慎用

C.酚妥拉明:為非選擇性ɑ-受體阻滯葯可通過擴張肝內門靜脈肝靜脈末梢分支及肝血竇降低肝竇壓同時動脈壓也可下降用量:5~10mg加入25%葡萄糖20~40ml中緩慢靜注然後用10~20mg加入10%葡萄糖液250ml中靜滴1次/d2~3周為一療程

②ɑ2-受體興奮葯:可樂定(Clonidine):又名可樂寧氯壓定為中樞性α2-受體興奮葯作用於延腦突觸後膜ɑ2-受體使中樞交感神經衝動傳出減少外周交感神經活動受到抑制降低血漿去甲腎上腺素濃度減少外周血管阻力肝內靜脈血管阻力下降降低肝靜脈壓力梯度同時還可引起心排血量減少血壓下降但對全身血流動力學無明顯影響可長期應用口服吸收迅速而完全無首過效應口服後30~60min起效作用高峰時間4h持續作用8h主要經肝腎代謝用法及用量:開始劑量一次~0.15mg口服3次/d必要時緩慢遞增最大劑量每天0.3~0.45mg或可樂定150μg靜脈注射常見的毒副作用有口乾乏力便秘心動過緩噁心嘔吐直立性低血壓等有心腦血管疾病肝腎功能不全者慎用

③有機硝酸酯類:

A.硝酸甘油(NitroglycerinNTG):作用於血管壁平滑肌細胞的特異性硝酸鹽受體具有強大的擴張靜脈和輕度擴張動脈作用使動脈壓下降刺激壓力感受器反射性引起交感神經興奮內臟血管收縮減少門靜脈血流量降低門靜脈壓力同時可直接擴張門靜脈及側支血管門靜脈阻力下降由於NTG大劑量時易引起血壓下降組織缺氧加之作用時間短暫臨床上多與血管升壓素(VP)聯合應用可提高兩者降低門靜脈壓作用(協同作用)減少兩者的不良反應發生率本葯口服後有肝臟首過效應生物利用率低故不宜口服舌下給葯口腔黏膜吸收迅速並可避免肝臟首過效應生物利用度達80%舌下含化1~3min見效作用峰值時間5min持續30~60min也可皮膚或靜脈給葯本葯通過肝臟代謝經腎排出用法及用量:舌下含化:0.4~0.6mg/次每30~60分鐘1次;皮膚給葯:緩釋片2.6mg/片每次片2次/d;靜脈給葯:一般在靜滴VP後從小劑量開始遞增稀釋於葡萄糖液中緩慢靜滴初始劑量10~40μg/min<0.7μg/(kg.min)每15分鐘酌情遞增40μg最大劑量400μg/min毒副作用有心慌頭暈皮膚潮紅煩躁視物不清及噁心嘔吐等青光眼腦出血低血壓休克及對本葯過敏者禁用用藥過程中需監測血壓

B. 硝酸異山梨醇脂:又名消心痛二硝酸脫水山梨醇酯(Isosorbide DinitrateISDN):是長效有機硝酸酯與硝酸甘油作用相似但作用持續時間較長口服20mg4h後仍可顯著降低門靜脈壓力其作用與其中間產物單硝酸異山梨醇酯有關

C.單硝酸異山梨醇酯(Isosorbide mononitrateISMN):又名5-單硝酸異山梨酯(Isosorbide-5-mononitrate)或單硝酸異山梨酯(異樂定)是硝酸異山梨醇酯經肝臟脫硝基形成的活性代謝產物屬新一代長效硝酸製劑口服後吸收迅速完全不經肝臟生物轉化即可發揮藥理效應生物利用度可達100%半衰期長達4~5h具有強擴張靜脈弱擴張動脈的作用降低心臟前負荷肺動脈壓及排出量其降低門靜脈壓的作用機制同硝酸甘油劑量和用法:口服20mg2~3次/d毒副作用較硝酸甘油少且輕微

④鈣通道阻滯葯:

A.硝苯地平(Nifedipine):又名心痛定硝苯碇硝苯吡啶阻斷細胞膜鈣通道受體中二氫吡啶類受體降低血管壁平滑肌細胞興奮-收縮耦聯作用使平滑肌鬆弛外周血管及肝內外靜脈擴張門靜脈阻力下降降低門靜脈壓同時可保護肝細胞膜改善肝臟微循環改善肝功能口服或舌下含化吸收迅速生物利用度達90%以上15min起效作用峰值時間1~2h維持4~8h半衰期2~5h主要經肝臟代謝(氧化)大部分經腎排泄少部分經膽汁排泄用法及用量:口服每次~20mg3次/d急症時可舌下含服毒副作用主要有頭暈頭痛噁心面紅心慌等孕婦禁用用藥期間應監測血壓心電圖

B. 維拉帕米(Verapamil)又名異搏定(Isoptin):是由台灣學者於1986年首先將該藥用於門靜脈高壓的治療可顯著降低門靜脈壓其作用機制毒副作用類似於硝苯地平但可引起低血壓心動過緩房室傳導阻滯等應引起臨床重視劑量和用法:口服每次mg3次/d

C.其他:桂益嗪(Cinnarizine)和漢防己甲素(Tetrandrinc)桂利嗪又名腦益嗪(Midronal)漢防己甲素又名漢防已碱粉防己碱(Tetrandrinc)尼群地平(Nitrendipine)等均可降低門靜脈壓力其中漢防己甲素最顯著並具有抗纖維化作用

⑤5-羥色胺受體阻滯葯:

A.酮色林(Ketanserin):阻斷門靜脈系統S2-受體拮抗5-羥色胺對門靜脈的收縮作用從而擴張門靜脈系統血管靜脈淤血回心血流量減少繼之降低心排血量門靜脈血流量減少;同時可降低肝內血管及側支循環阻力;是綜合因素的結果酮色林口服吸收完全作用峰值時間0.5~2h肌注或靜注10min即達峰值持續作用13~18h口服:每次mg2次/d最大劑量每次mg2次/d毒副作用有頭暈倦怠注意力不集中心律失常Q-T間期延長等孕婦嚴重肝腎功能不全ⅡⅢ度房室傳導阻滯及低血鉀患者慎用

B.利坦舍林(ritalin)和ICIl69369作用及毒副作用類似於酮色林但利坦舍林是一種新型特異性S2-受體阻滯葯其降門靜脈阻力的作用更強更持久用法及用量:利坦舍林口服每天每千克體重0.08mg

⑥血管緊張素轉換酶抑製藥:目前有人將硫甲丙脯酸用以阻斷肝硬化患者血管緊張素活性增高者尚需進一步證實其療效也有人將血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥——氯沙坦用於臨床治療門靜脈高壓者初步療效尚可

⑦硝普鈉(Nitroprusside):是一種硝基氫氰酸鹽可均等地擴張動靜脈其作用機制不明靜脈滴注硝普鈉1~5μg/(kg.min)可顯著降低門靜脈壓力與VP合用可使門靜脈壓進一步下降

(3)其他:

①利尿葯:常用速尿及安體舒通等是臨床常用的利尿葯速尿又名呋喃苯胺酸或呋噻米(Furosemide)安體舒通又名螺內酯(SpironolaCTone)可通過降低有效血容量並減低已增高的心排血量反射性引起內臟血管收縮也可激活血管活性物質減少內臟血流量而降低門靜脈及奇靜脈壓

②己酮可可碱:由於門靜脈血管阻力與其血液黏度成反比Eleftheriadis E等研究了一種通過降低血液黏度從而改善門靜脈高壓病人血流動力學的藥物即己酮可可碱治療組病人曲張靜脈壓力明顯下降其藥理作用為:本葯可改善紅細胞變形能力降低血黏度從而降低肝血管阻力及門靜脈壓力可望成為治療本症的一種新方法

③食管收縮葯:常用的有甲氧氯普胺(Metoclopramide)又名胃復安多潘立酮(Domperidone)又名嗎叮啉主要是通過其收縮食管下括約肌減少曲張靜脈迴流控制並減少食管胃底靜脈出血

④中藥:許多研究表明中藥丹參當歸川芎赤芍等均可改善肝臟微循環擴張門靜脈降低肝動脈阻力降低門靜脈壓力並有抑制肝纖維化作用有一定的發展前景

綜上所述降低門靜脈壓力的藥物主要有上述兩大類藥物種類繁多不僅作用機制不同而且同一種類的不同藥物其半衰期也不一致因此臨床上常將其作用迅速半衰期短的藥物用於治療急性出血而半衰期長的藥物用於預防用藥如血管升壓素及其衍生物生長抑素及其類似物有機硝酸酯類ɑ-受體拮抗藥及硝普鈉等用於治療門靜脈高壓伴上消化道出血的治療其餘用於預防出血由於門靜脈高壓發病機制複雜單一用藥很少使門靜脈壓力降低20%以上且易出現毒副作用因此常採用不同作用的藥物聯合應用不僅可以增強降低門靜脈壓的作用而且可減少藥物的毒副作用是今後藥物治療的方向

3.內鏡治療 隨著胃鏡的廣泛開展特別是急診內鏡臨床應用研究的深入不僅對門靜脈高壓所致的食管胃底靜脈曲張的診斷及曲張靜脈破裂出血的緊急救治取得了顯著療效而且由於內鏡治療技術的不斷發展可有效的預防出血現簡要介紹幾種常用的方法:

(1)硬化療法(endoscopic sderosingtherapy):通過在曲張靜脈旁黏膜下注射硬化劑使黏膜下靜脈周圍纖維化壓迫靜脈阻斷血流;或在曲張靜脈內注射硬化劑使靜脈血管內形成血栓靜脈管壁增厚閉塞常用的硬化劑有乙氧硬化醇魚肝油酸鈉十四烷基硫酸鈉乙醇胺油酸鹽及無水乙醇等

(2)套扎療法(endoscopic variceal ligation):在直視下應用特製的彈性橡皮圈結紮食管曲張靜脈使黏膜及黏膜下層局部缺血性壞死靜脈閉塞局部壞死脫落肉芽組織增生形成瘢痕消除食管靜脈曲張方法有外套管單發皮圈結紮和多發皮圈結紮

(3)組織黏合劑栓塞療法(tissue adhesives):在X線監視下將組織黏合劑(histoacryl)聯合油酸氨基乙醇直接注入曲張靜脈起到立即固化閉塞血管控制出血的目的

(4)金屬夾止血療法:在內鏡直視下將特製的金屬夾用金屬夾推送器直接鉗夾曲張靜脈可迅速消除曲張靜脈控制出血國內姚憶蓉等應用此法治療15例上消化道出血首次內鏡下均止血成功止血48h內有2例再次出血總有效率為86.67%認為內鏡下夾子止血是一種安全方便見效快的治療方法由於不會引起黏膜組織的凝固變性壞死止血效果快特別適用於老年危重患者且夾子在消化道殘留4個月以上也無任何併發症

上述各種方法各有利弊應嚴格掌握適應證減少併發症提高療效近年來的研究經驗提示內鏡下套扎加小劑量硬化劑聯合治療優於單純使用硬化劑且副作用小再在胃底的曲張靜脈延伸部分注射組織黏合劑效果更好

4.介入治療 主要有:

(1)經頸靜脈肝內門體靜脈支架分流術(TIPSS)

(2)經皮肝穿刺門靜脈分支栓塞術(PIE)

(3)經皮經肝門靜脈栓塞術(PTO)

(4)經回結腸靜脈栓塞術(TIO)

(5)脾動脈栓塞術

(6)經氣囊導管閉塞法逆行性靜脈栓塞術(B-RTO)

(7)雙重氣囊閉塞下栓塞治療術(DBOE)

(8)經腸系膜上動脈灌注垂體後葉素治療術

5.三腔二囊管壓迫止血法 1950年Sengstaken及Blakemore在雙囊三腔管的基礎上改進而成故又稱S-B管是傳統的治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的壓迫止血法由於EVB出血來勢兇猛出血量大需緊急應用S-B管局部壓迫止血可起到較好的暫時療效(易複發複發率可達50%~60%)可為內鏡介入或外科手術治療創造條件

6.外科治療 由於門靜脈高壓是由多種病因引起的其發病機制病理生理改變以及臨床表現複雜因此對門脈高壓症的外科治療選擇必須考慮到本病的發病原因病理生理血流動力肝臟功能等諸多因素的影響以選擇合適的外科治療方式目前我國的門靜脈高壓仍主要是由肝硬化引起的其外科治療的目的則主要考慮解決食管胃底靜脈曲張而引起破裂出血的問題其次是要解決脾大及脾功能亢進的問題雖然本症的外科治療至今已有近70年的歷史手術方法不斷改進但治療效果至今仍不十分理想其根本問題仍在於肝臟疾病尚無特效治療解決方案就其手術方式而言主要包括門-體靜脈分流術門-奇靜脈斷流術兩大類:

(1)門-體靜脈分流術(portoalsystemic shunt):門-體靜脈分流術是通過門靜脈與體靜脈的吻合將高壓的門靜脈系的血流直接分流到腔靜脈系去以減少門靜脈血流量降低門靜脈壓力也就是用門靜脈主幹或其主要屬支血管與下腔靜脈或其屬支吻合口分流或轉流部分門靜脈血流降低門靜脈壓力早在1903年Eck就曾在實驗狗身上成功地實行了端側門腔分流術此後許多學者將此方法引入到人體實驗直到1945年Whipple才完成了首例端側門腔分流術用於治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血效果良好此後特別是20世紀80年代以後由於門脈血流動力學的發展手術方式的不斷改進才降低了分流術後併發症的發生率及再出血率目前仍是治療門靜脈高壓的主要手術方式之一門-體靜脈分流術分為以下3類:

①非選擇性門-體靜脈分流(non-selective portal systemic shunt):又稱完全性門-體靜脈分流術全門-體靜脈分流術是通過大口徑吻合口將高壓的門靜脈血流完全分流到低壓的體循環中優點是降低門靜脈壓力明顯止血作用有效可靠遠期止血效果好複發出血者少但缺點是肝性腦病發生率高且由於門靜脈向肝血流灌注量下降引起嚴重的肝功能進行性衰竭遠期療效並不理想

常用的手術方式:

A.門-腔靜脈分流術(PCS)包括門-腔靜脈端側分流術門-腔靜脈側側分流術

B.脾-腎靜脈分流術(SRS)

C.腸-腔靜脈分流術(MCS)

D.脾-腔靜脈分流術(SCS)

目前腸腔靜脈分流術由於手術暴露好術中出血少降壓及分流量適中術後肝性腦病發生少又保持了部分門靜脈血流繼續向肝灌注該手術仍較常用

②部分門-體靜脈分流術(partial portosystemic shunt):又稱限制性門-體靜脈分流術是將上述各種術式採用較小的分流口直徑(分流口直徑限制在0.8~1.0cm)分流部分門靜脈血流使門靜脈壓適當下降至既可足以防治食管胃底靜脈曲張破裂出血同時又最大限度地維持向肝性門靜脈血流防止肝性腦病及加重肝功能損害發生的可能

③選擇性門-體靜脈分流術(selective portalsystemic shunt):又稱區域性分流選擇性減壓術就是設法只分流發生曲張靜脈破裂出血部位的側支血流而不影響整個門靜脈系統血流以達到防治出血的目的又不影響門靜脈向肝灌注主要有:遠端脾-腎靜脈分流術(DSRS);冠-腔靜脈分流術(LGCS);遠端脾-腔靜脈分流術(DSCS);冠-腎靜脈分流術(LRCS)

(2)門-奇靜脈斷流術(portal-azygous disconnection):斷流術就是通過手術切斷門靜脈和體靜脈之間造成出血的側支循環以達到防治出血的目的優點是即時止血率高手術操作簡單術後能保持門靜脈向肝性血流肝功能維持好肝性腦病發生率低缺點是術後再出血發生率高再出血的原因可能為:斷流術區域發生新的側支循環靜脈曲張複發胃缺血胃黏膜病變常用的術式有:

①經腹胃冠狀靜脈曲張靜脈離斷術

②經胸食管下端曲張靜脈離斷術

③胃底賁門周圍血管離斷術

④食管周圍血管離斷加食管橫斷術

⑤經腹聯合斷流術

⑥直視下胃冠狀靜脈栓塞術

此類手術方法在我國和日本應用較多其中胃底賁門周圍血管離斷術目前在臨床上廣泛應用

(3)分流加斷流聯合術:該術式是在同一手術視野中同時行分流及斷流術常用的手術方式有:

①脾-腎分流加賁門周圍血管離斷術

②腸-腔側側分流加賁門周圍血管離斷術

③腸-腔橋式分流加賁門周圍血管離斷術等

由於此類手術綜合了分流和斷流術的優點採用互補的手術方式對門靜脈血流影響較少安全可靠是一種較為理想的治療門靜脈高壓的手術方法

(4)脾切除術:由於門靜脈高壓引起的脾大脾功能亢進是繼發性屬脾臟淤血造成的針對門靜脈高壓引起的脾大脾功能亢進在病人無上消化道出血史脾大伴有明顯脾功能亢進者可行選擇性脾動脈部分栓塞以縮小脾臟減輕脾亢而很少選擇單純性脾切除術如有並發食管胃底靜脈曲張破裂出血或有出血危險者可在行脾切除術的同時加上分流或斷流術

(5)肝移植:廣義的肝移植包括肝細胞移植原位或異位肝移植各種肝病特別是病毒性肝炎慢性進行性發展到最後階段形成肝硬化伴發門靜脈高壓因此各種肝病的早期有效的治療是防治肝硬化門靜脈高壓的基礎我國於20世紀80年代中期進行的胎兒肝細胞移植治療各種肝病對防治各種肝病的發生和發展起到了一定的作用由於諸多因素的制約近年來的應用研究受到了限制原位或異位肝移植尤其是原位肝移植是目前惟一可能治癒晚期肝病的方法並且也是解決肝內型門靜脈高壓的理想治療方法這是由於肝移植不僅是對門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂大出血的有效治療方法也從根本上可能解決部分病因的治療作用防止發生再出血及肝性腦病腹水等諸多問題目前在國外已作為常規手段治療終末期肝硬化病人已明顯改善了許多嚴重慢性肝病病人的預後成人肝移植後其5年存活率>70%且病人術後生活質量亦明顯改善我國也從20世紀50年代末期開始肝移植的研究目前也日益受到肝病外科學界的廣泛重視但限於國內供肝的缺乏價格的昂貴手術方式及時機的選擇uw保存液免疫排斥反應移植後的供肝又發生肝炎病毒的感染等諸多因素的影響我國目前肝移植與先進國家之間尚存在較大的差距

綜上所述在肝硬化門靜脈高壓治療方法的選擇上我們贊同王吉耀的意見:即在食管胃底靜脈急性出血時應選用藥物作為控制出血的首選療法可選用垂體後葉素聯用硝酸甘油或生長抑素等藥物止血效果不好即可行三腔二囊管壓迫止血待急性出血停止病人情況穩定後24h行急診內鏡既可明確出血的性質來源靜脈曲張的部位及程度又可行內鏡治療內鏡治療失敗者再根據病情選用介入或手術急診減壓治療對於預防再出血治療仍以內鏡治療和藥物治療為主最後考慮介入和手術治療對於終末期肝硬化門靜脈高壓如有條件可行肝移植治療

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