難產(dystocia),分娩進展受到阻礙的現象。產力、產道和胎兒是決定分娩結局的3個主要因素,三者若協調而無異常即可順利完成分娩(順產),若任何一個或一個以上因素有異常,就可造成異常分娩(難產)。
產力是將胎兒從子宮逼出的力量,以子宮收縮力為主。子宮收縮貫穿於分娩全過程,在第二產程,腹壓(膈肌和腹壁肌收縮)和肛提肌的收縮力亦參與將胎兒逼出。若產道和胎兒因素均正常,則子宮收縮力對子宮頸口擴張和胎先露下降起決定性作用。正常宮縮具有節律性、對稱性和極性,並有相應的強度和頻率(見分娩)。宮縮失去節律性、對稱性和極性,或強度頻率有改變的現象稱為宮縮異常,分為宮縮乏力和宮縮過強,又各有協調性與不協調性兩種,臨床上以協調性宮縮乏力最常見。
多由幾個因素綜合引起,常見因素為頭盆不稱、胎位異常。因先露部不能緊貼子宮下段,因此不能引起反射性宮縮。精神因素(如臨產後過度緊張)、子宮壁過度伸展(如雙胎、羊水過多、巨大胎兒等)、藥物影響(如臨產後過早應用鎮靜藥物)均可影響宮縮功能。
宮縮乏力可按發生時間分為原發性乏力(產程一開始就表現為宮縮乏力)和繼發性宮縮乏力(產程開始宮縮力正常,宮口開大3cm即活躍期後出現宮縮乏力)。協調性宮縮乏力具有正常的節律性、對稱性和極性,僅收縮力弱,故產婦不適較輕,而不協調性宮縮乏力失去正常的節律性、對稱性和極性;產婦自覺持續腹痛,煩躁不安,檢查發現胎位、胎心不清。除靠手摸宮縮了解宮縮強弱和持續時間以作診斷外,臨床上多利用產程圖協助診斷。宮縮乏力在產程圖上可有以下表現:①潛伏期延長,從臨產開始至宮口開大3cm為潛伏期。正常初產婦約需8小時,若>16小時即為潛伏期延長。②活躍期延長,從宮口開大3cm至宮口開全為活躍期。正常初產婦約需4小時,若>8小時為活躍期延長。③活躍期停滯,指進入活躍期後,宮口不再擴張達2小時以上,診斷依據間隔2小時的肛門檢查或陰道檢查。④二程延長或停滯,第二產程指宮口開全到胎兒娩出,初產婦應在2小時以內。若>2小時為第二產程延長。進入第二產程1小時而胎兒仍無進展,為第二產程停滯。以上 4種異常產程圖所見可單獨存在,也可合并存在。總產程超過24小時稱為滯產。
遇宮縮乏力應認真分析造成的原因。若屬頭盆不稱,應及時行剖腹產,若考慮有陰道分娩可能時應注意改善一般情況,鼓勵產婦進食或靜脈輸液補充熱量,人工破膜和催產素靜脈點滴以加強宮縮,觀察產程進展。
對不協調宮縮乏力者可用鎮靜葯如哌替啶 100mg肌注,經過一段時間休息後宮縮有可能恢復節律性和極性。若宮縮不協調已影響胎心變化,則應以剖腹產結束分娩。
協調性的子宮收縮過強指子宮收縮節律性和極性均正常,僅強度過大。若頭盆相稱,產程在短時間內即結束。產程過快可引起產婦軟產道損傷如會陰陰道裂傷或子宮頸裂傷;胎兒娩出過快,不能適應外界壓力的突然變化,顱內血管易破裂,造成顱內出血。不協調的宮縮過強較少見,多因精神過度緊張或不適當應用催產素所造成。宮縮並非始自子宮角部,可能始自其他部位,節律不協調,極向倒置(子宮中部或下部收縮力強於底部),宮縮間歇時子宮壁不能完全放鬆。處理原則同不協調宮縮乏力。
產道是胎兒經陰道娩出時必經的道路,包括骨產道(骨盆)和軟產道(子宮下段、子宮頸、陰道),臨床上以骨產道異常較為常見。
指骨盆的形態異常或徑線過短。可分以下幾類:①均小骨盆,形態似正常女性骨盆,但各徑線與正常值相比均至少小2cm,故骨盆各平面均較狹小。②扁平骨盆,入口前後徑縮短而橫徑正常,僅表現為入口平面狹窄。③漏斗骨盆,骨盆兩側壁向內傾斜,狀似漏斗,表現為中骨盆和出口狹窄。④橫徑狹窄骨盆,較少見,與類人猿型骨盆相似,骨盆入口、中骨盆和出口的橫徑均縮短,前後徑稍長。⑤其他,外傷、脊髓灰質炎後遺症、骨軟化症等造成的畸形骨盆,則失去正常的形態和對稱性,更為少見。
診斷方法為仔細詢問病史,注意患者童年時有無導致骨盆變形的疾病,對經產婦需仔細詢問以往分娩情況。體格檢查時要注意身材、步態、脊柱或下肢有無畸形,妊娠後期有無胎位異常或懸垂腹。骨盆測量包括外測量和內測量。1960~1970年代曾應用X射線作骨盆測量,方法比較精確,但產婦接受X射線對胎兒的遠期影響尚未能肯定,故現在國內外均很少應用。
骨產道異常的處理依情況不同而異:①入口狹窄,指骨盆入口前後徑(真結合徑)<10cm。如果真結合徑為9.5~10cm(即對角結合徑約12cm),足月胎兒雙頂間徑平均9.5~9.8cm,則胎兒若為枕先露,可以試產。若經過6~8小時有效宮縮,胎頭仍未入盆,即表示試產失敗,應行剖腹產術;若入口明顯狹窄,應擇期行剖腹產。②中骨盆狹窄,內測量時覺骶骨前面平直,坐骨切跡<2橫指,兩側坐骨棘間徑<6橫指(約10cm),則應疑中骨盆狹窄,但確診較困難。中骨盆狹窄主要影響胎頭內旋轉,形成持續性枕橫位或枕後位。若此時宮口已開全,兒頭雙頂間徑已降至坐骨棘水平以下,可徒手將兒頭轉至枕前位後用產鉗或胎頭吸引器助產(見助產)。若兒頭雙頂間徑仍在坐骨棘水平或以上,估計陰道助產困難時,宜行剖腹產術。③出口狹窄,指出口橫徑(TO)<8cm。又分重度漏斗骨盆(TO≤7.0cm)和輕度漏斗骨盆(TO=7.5cm)。不能試產。TO≤7cm時應測出口後矢狀徑(骶骨尖端至坐骨結節間徑中點的垂直距離),若TO加出口後矢狀徑之和<15cm或出口後矢狀徑<7cm,則足月胎兒不易經陰道分娩,宜擇期剖腹產。
如生殖道腫瘤(子宮肌瘤或卵巢腫瘤阻塞產道,宮頸癌影響宮頸口擴張或致大出血),生殖道畸形(雙角子宮、陰道橫隔、縱隔等阻塞產道或致胎位異常)較少見。早期妊娠檢查時可及時發現,酌情處理。
除枕前位為正常胎位外,其餘均為異常胎位,均可造成難產。又分為胎頭位置異常和胎先露異常。
因胎頭旋轉受阻、俯屈不良或胎產式異常所致。①持續性枕後(橫)位,在分娩過程中胎頭內旋轉受阻,不能轉為正常的枕前位,胎兒在枕部位於母體骨盆的後方(持續性枕後位)或位於母體骨盆的側方(持續性枕橫位)。常因骨盆狹窄、頭盆不稱、宮縮乏力造成。依靠陰道檢查可以確診。處理參見骨盆狹窄段。②胎頭高直位,指在分娩過程中胎頭入盆不屈不伸,胎頭矢狀縫位於骨盆入口前後徑。原因不清,可能與骨盆形態、結構和大小異常有關。診斷主要依靠陰道檢查,臨產後往往出現產程異常如胎兒雖不大,但胎頭不下降,過早出現胎頭水腫(產瘤)等。骨盆異常造成者,多數應行剖腹產結束分娩。③面先露,指胎頭取極度仰伸姿勢入盆,胎體反屈,枕骨靠近胎背,頦部遠離胸部,挺胸彎腰呈S形。原因為骨盆狹窄、胎兒巨大、畸胎、子宮肌瘤、經產婦腹壁鬆弛使胎頭仰伸或阻止其俯屈。診斷依靠陰道檢查。頦前位(胎兒頦部位於母體骨盆的前方)時若無頭盆不稱或骨盆狹窄,宮縮力好,則有可能陰道分娩。頦後位(胎兒頦部位於母體骨盆後方)不能經陰道分娩,應行剖腹產術。④額先露,指胎頭以枕額徑入盆,多數是暫時的,後來或胎頭俯屈轉成枕先露,或更仰伸而成面先露。若持續為額先露,則應行剖腹產術。
指以臀部為先露的胎位。占足月分娩總數的2~4%,為最常見的異常胎位。由於胎臀小於胎頭,後出胎頭無法變形較難娩出,故臀位產兒死亡率較枕前位高3~8倍。臀先露以骶骨為指示點,可有骶左前等6種胎位,又根據兩下肢姿勢分為伸腿臂位(單臂),混合臂,足先露。妊娠28周前臀先露比較多見,30~32周多能自行轉成頭位,持續臀先露的原因尚不十分明確,可能與下列因素有關:子宮腔空間較大,肢體可自由活動(如羊水過多,經產婦腹壁鬆弛);胎兒在子宮腔內活動過分受限(如雙胎、羊水過少、腹壁緊張);胎頭銜接受阻(如骨盆狹窄、前置胎盤、盆腔腫瘤阻塞產道);子宮畸形(單角或雙角子宮)或胎兒畸形(胎兒腦積水)。依靠腹部四段觸診,多數臀位病例可以確診,少數病例可疑時可用肛查、陰道檢查或超聲檢查以助診斷。若在30周以後仍為臀位可試行膝胸卧位,使胎臀退出盆腔,藉助胎兒重心改變,增加臀位轉為頭位的機會。32~34周時可試行外側轉術助轉胎。分娩期發現臀位,可根據產婦年齡、妊娠次數、骨盆大小、胎兒大小、是否存活和臀位種類綜合考慮其分娩方式。臀位行剖腹產的指征為:①骨盆狹窄,②胎兒體重≥3500克,③胎頭仰伸,④足先露,⑤高齡初產(產母年齡≥35歲)或有不良產史,⑥婦產期合并症,如重產妊娠高血壓綜合症、胎兒窘迫、產力異常等。若臀位胎兒經陰道分娩,少數病例可自然分娩,多數病例需行臀助產(當胎兒臀部娩出至臍部後接產者協助娩出胎臂和胎頭)或臀牽引(胎兒軀體全部由接產者行手法助娩)。助產時需注意宮口必須開全,胎兒臍部娩出後必須於8分鐘內結束分娩,以免臍帶受壓過久,威脅胎兒生命,後出胎頭切忌強力牽拉,以免造成顱內出血或臂叢神經損傷等產傷。
指胎體橫卧於骨盆入口之上,先露部為肩。佔分娩總數的0.25%,是對母兒最不利的胎位,若不及時處理,易發生子宮破裂,危及母子生命。肩先露的原因為胎先露下降受阻,如骨盆狹窄、前置胎盤、盆腔腫瘤或子宮腔大、經產婦腹壁鬆弛、羊水過多等。足月活胎橫位,不可能經陰道娩出,臨產後先露不能緊貼子宮下段和宮頸,缺乏對子宮的直接刺激,常出現宮縮乏力;對子宮頸口壓力不勻,易致胎膜早破;破膜後羊水迅速外流,可伴有上肢和臍帶脫垂;隨著宮縮進一步增強,胎肩和胸廓一部分被擠入盆腔內,上肢娩出於陰道口外,而胎頭和胎臀被阻於骨盆入口上方,成為嵌頓性橫位(忽略性橫位,見圖)。胎兒往往已死亡。為克服產道阻力,宮縮增強,子宮上段越來越厚,下段變薄且拉長,導致子宮破裂。有時分娩受阻,宮縮變弱,子宮呈麻痹狀態。產程停滯,時間越長,感染越重,同樣威脅產母生命。橫位的診斷依靠腹部四段觸診,多數可確診,少數可疑病例利用肛門檢查、陰道檢查或超聲檢查可確診。妊娠後期發現橫位,即應及時矯正。可選用膝胸卧位或外倒轉術。分娩期發現足月活胎橫位,未破膜或破膜不久,均行剖腹產;胎兒已死,無子宮破裂先兆者,可在子宮頸口開全時於全身麻醉下行斷頭術或除臟術;如果已出現子宮先兆破裂或已破裂,胎兒雖死,亦應立即剖腹產術。
產力、產道、胎兒三因素互有聯繫,如骨盆狹窄常合并胎位異常或宮縮乏力,故宮縮乏力時需除外骨盆狹窄或胎位異常。臨床上應強調仔細觀察產程進展,及時發現異常,正確判斷,這樣才能處理得當。難產的處理原則為盡量減少併發症,使母兒得到最好的結局。
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