先天性風疹綜合征是由於孕早期感染風疹,風疹病毒通過胎盤感染胎兒,導致胎兒的先天性畸形。出生的新生兒可為未成熟兒、先天性心臟病、白內障、耳聾、發育障礙等,稱為先天性風疹,或先天性風疹綜合征。先天性風疹綜合征所致的損害除少數為暫時性外,大多為進行性或永久性的病變,並且無特效療法。風疹一年四季均可發病,春季發病率較高。

先天性風疹綜合征的病因

(一)發病原因

風疹病毒

風疹病毒屬節肢介體病毒中的披蓋病毒(togavirus)群,為風疹的病原病毒。由t.h.weller與f.a.neva(1962)及p.d.parkman等(1962)自風疹患者的咽部洗滌液中分離到的。病毒粒子具多形性,50—85納米,有包被。粒子中含有分子量為2.6—4.0×106的rna(感染性核酸)。乙醚和0.1%的脫氧膽酸鹽可使其鈍化,在熱中亦弱化。

風疹病毒是RNA病毒,屬於披膜病毒科(togavirus)是限於人類的病毒。 電鏡下多呈球形,直徑50~70nm的核心,風疹病毒的抗原結構相當穩定,現知只有一種抗原型。

傳播途徑

風疹病毒主要通過空氣飛沫傳播。病毒存在於患兒和帶毒者的呼吸道分泌物中,通過咳嗽、噴嚏、說話等方式,產生飛沫,被易感者吸入而傳染。易感者亦可通過接觸被風疹患兒的糞便、尿液中病毒污染的食具、衣物等用品,而發生接觸傳染。

風疹病毒亦可通過胎盤傳給胎兒,這是造成CRS的重要途徑。RV能在胎盤和胎兒體內長期生存繁殖,造成多系統的慢性、進行性感染。

(二)發病機制

1.病毒感染細胞機制

風疹病毒侵入上呼吸道後,先在局部黏膜和頸淋巴結內複製繁殖,然後侵入血循環引起第1次病毒血症。病毒通過白細胞到達單核細胞系統,複製後再次進入血液循環引起第2次病毒血症。皮疹主要是由風疹病毒引起的真皮上層的毛細血管炎症,表現為毛細血管充血和輕微炎症滲出。

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2.胎盤感染胎兒機制

風疹病毒可通過胎盤感染胎兒,這主要是由於胎盤屏障尚未發育完善,病毒能通過胎盤絨毛膜產生持續感染。

首先,妊娠早期胎盤初步形成,其防禦屏障功能尚不完善,病毒可通過胎盤傳給胎兒;

其次,孕婦感染風疹,在孕3個月內,正值胎兒三個胚層分化、各器官形成的重要時期,細胞分化受到抑制,器官的形成受到影響,因此產生各種先天性畸形。孕3個月以前的胚胎,胎兒既無抵抗病毒的能力,各器官又正處於萌芽狀態,故而易於受到風疹病毒的侵襲與危害。

3.病毒致畸發病機制

有關專家研究表明,胎兒畸形發生率,與孕婦感染風疹病毒早晚有關,一般以妊娠初期初次感染的危險性大,隨著胎齡的增長而逐漸遞減。

早期孕胎兒感染後,3個胚層都受到病毒侵襲,外、中胚層尤為顯著。受累組織因風疹病毒感染,造成生長停滯的無性繁殖細胞系,可遺傳給子代細胞。細胞分化被抑制,風疹病毒是最危險的致畸因素,可引起先天性的白內障、視網膜炎、耳聾、先天性心臟病、小頭畸形及智力障礙。

這些疾病出生時可不明顯,但生後數周、數月甚至數年可明顯地表現出來。逐漸出現抽風、耳聾、視網膜病變;隨著年齡增大,還會出現學習困難、行為異常、肌肉力量弱、活動平衡失調等癥狀,並可出現感覺障礙。畸形兒出生時即使足月,體重也較輕,其中有10%~20%生後1年左右死亡。

先天性風疹綜合征的癥狀

孕婦感染風疹病毒以後,癥狀很輕,可有低熱、呼吸道卡他、耳後或枕後淋巴結腫大、皮膚出現淺紅色斑丘疹。由於大多數人在學齡前時已經受風疹病毒感染,感染率達80%~90%,因此孕婦易感率很低,約為1%~3%。其中,3~5月份是感染高峰,孕早期是高危險期,如若初發感染,胎兒致畸率可達10%~30%。

先天性風疹綜合征的患兒,活產的患嬰可表現一些急性病變,如新生兒血小板減少性紫癜,出生時即有紫紅色大小不一的散在斑點,且常伴有其他暫時性的病變和長骨的骺部鈣化不良、肝脾腫大、肝炎、溶血性貧血和前囟飽滿,或可有腦脊液的細胞增多。這些情況為先天感染的嚴重表現。出生時還有低體重,先天性風疹常引起胎兒宮內發育遲緩,出生時常為小於胎齡兒,有報道先天性感染兒60%出生體重小於第10百分位,90%小於第15百分位。約半數患兒出生體重不足2500g。

常常發生各種先天性缺陷及先天性畸形:①心血管缺陷:主動脈導管未閉、室間隔缺損和肺動脈狹窄;②耳缺陷:耳聾和外耳畸形;③眼缺陷:白內障、視網膜病、小眼和青光眼;④中樞神經系統缺陷:精神性運動遲緩,小腦、腦膜炎和腦炎;⑤其他一些畸形。

心血管畸形:在妊娠頭2個月感染風疹病毒發生先天性風疹綜合征的兒童中約58%合并心臟損害,最常見為動脈導管未閉,有人從導管壁內分離風疹病毒陽性,此外肺動脈及其分支狹窄、房、室間隔缺損,肺動脈狹窄,法洛四聯症等。一般患兒出生時心臟損害表現不嚴重,但亦有在生後1個月內出現心力衰竭者。

耳聾:佔66%,多為雙側性感覺神經性耳聾或伴有傳導性障礙,兩側損害程度基本—致,先天性風疹的耳聾發生率,隨檢測年齡增高檢出率增多,耳聾的程度可輕可重,繼後導致語言發育障礙。耳聾是耳蝸和Corti器變性引起發育不良所致。聽力於出生第1年後可進行性變壞,也有突然發展為聽力喪失。

眼損害:佔78%,多為雙側性,以白內障發生率最高,出生時白內障可能很小或不能發現,必須用眼底鏡仔細檢查。其次為先天性青光眼,表現為角膜增大、混濁。前房增深,眼壓高。先天性風疹的青光眼必須進行手術。正常新生兒可有一過性角膜混濁,但能自行消失,與風疹無關。小眼球常與白內障同時存在。視網膜黑色素斑在先天性風疹常見,也可能是眼損害的惟一表現形式。視網膜黑色素斑單側多見,其斑點大小和形狀差異較大,此種改變對視力無妨礙,有助於先天性風疹的診斷。

中樞神經系統病變:佔62%,主要表現為精神發育遲緩,小頭畸形,嚴重的運動損害和典型的痙攣性雙側癱瘓均可見到。生後數周出現軟腦膜炎、腦炎、前囟豐滿。易激惹、昏睡、肌張力失常、發作性痙攣。腦脊液中細胞數增高和蛋白增高。有報道輕型、慢性腦炎中,50%的腦脊液或其他部位可分離出風疹病毒,重者病毒分離陽性率高達70%以上,少數可表現為慢性進行性全腦炎。病兒智力、行為及運動障礙是先天性風疹腦炎的結果。並可能成為永久性的損害。

其他:如血小板減少症,新生兒血小板減少性紫癜,發生率15%~58%.多在生後1個月消失。溶血性貧血、全身性淋巴結瘤、肝脾腫大、肝炎、黃疸、骨損害、軟骨毛細血管不生長,X線上見股骨遠端及腔骨近端的骨骺端密度減低,類似先天性梅毒改變,肋軟骨端亦如此。皮膚斑疹、皮紋異常、腹股溝疝、風疹肺炎等等其他嚴重畸形。

先天性風疹綜合征的患兒臨床表現可在出生後發生,可在生後數周、數月甚至數年出現。存活兒童隨年齡增長,可出現晚期併發症,常見的有肝炎、糖尿病、甲狀腺機能異常等。據報道,先天性風疹綜合征患兒經過11~14年後,其神經系統功能還有進行性損害,並從腦組織活檢中分離到風疹病毒,表現為持續感染。

診斷:

1.流行病學資料 孕婦於妊娠初期有風疹接觸史或發病史。並在實驗室已得到證實母體已受風疹感染。

2.出生後有異常表現 小兒有一種或幾種先天缺陷的表現。

3.查出特異性IgM抗體 嬰兒早期在血清或腦脊液標本中存在特異性風疹IgM抗體,可診斷為先天性風疹。

4.持續出現IgG抗體 小兒在出生後8~12個月被動獲得母體抗體已不存在時,連續血清標本中仍持續出現相當水平的風疹IgG抗體,均有助於先天性風疹的診斷。

5.對疑有先天性風疹患兒,咽分泌物、尿、腦脊液或其他病理組織中分離出風疹病毒即可明確診斷。

先天性風疹的診斷有賴於病毒學及血清學的檢查。

先天性風疹綜合征的診斷

先天性風疹綜合征的檢查化驗

1.血象 白細胞總數減少,分類中淋巴細胞相對增多,可出現異型淋巴細胞。

2.血清學檢查

當孕婦有風疹接觸史或臨床上有疑似風疹的癥狀時,應測定血清風疹抗體。如果特異性抗風疹IgM陽性(可用北京生物藥品檢定所供應的ELA測定IgM試劑盒),說明近期曾有過風疹的初次感染,尤在妊娠早期,應考慮做人工流產。先天性風疹患嬰出生時,血清風疹抗體的效價與其母相若,這種抗體大多為由母體胎傳的IgG,自生後2~3月起消減;而胎兒出生時其自身產生的抗風疹IgM(IgM不能通過胎盤)至生後3~4月達高峰值,1歲左右消失;患嬰自身產生的抗風疹IgM出生1月內開始,至1歲達高峰值,可持續數年。因此,如從新生患嬰血清測出風疹特異性IgM,或生後並未感染風疹,而5~6個月後血清風疹IgM抗體還大量存在,均可證明該嬰兒是先天性風疹病兒。如前所述,生後感染風疹者,其血清的血凝抑制抗體可持續終生;但先天性風疹病兒約20%於5歲時就不再能測到該抗體。一般易感兒注射風疹疫苗後95%皆有抗體產生的效應,而抗體已陰轉的先天性風疹患兒經注射風疹疫苗後很少發生效應。故如3歲以上小兒注射風疹疫苗後,不能測得血凝抑制抗體的產生,在除外免疫缺陷病及其他原因後,加以母孕期感染風疹史及患兒其他臨床表現,可有助於肯定先天性風疹的診斷。

3.病毒分離

先天性風疹患嬰出生後可有慢性感染持續帶病毒好多個月,成為接觸者的傳染源。由患嬰的咽分泌物、尿、腦脊液及其他器官可以分離到風疹病毒,病變嚴重者較易分離;而後天感染風疹者,排出病毒很少超過2~3周。先天性風疹病毒分離的陽性率隨月齡而降低,至1歲時往往不能再分離到病毒。除非患嬰有先天性免疫缺陷不能產生抗體,很少能自血液中分離出病毒。除此之外,還可用單克隆抗體和PCR技術檢測病毒。

4.器官的病變檢查

X線檢查、心電圖 、B超綜合了解心臟的病變情況,發現先天性心臟病表現。

X線檢查肺部可發現間質性肺炎改變。

B超明確肝脾腫大。

腦CT掃描 可見腦室擴大,尤其是由於小腦萎縮引起的第四腦室擴大

先天性風疹綜合征的鑒別診斷

1.其他宮內病毒感染鑒別

宮內其他病毒感染如巨細胞病毒感染、單純皰疹病毒、弓形體感染等的共同特點為:胎兒常有小頭畸形、小眼畸形和視網膜病變,出生時多為低體重兒。由於病變廣泛,新生兒期常有肝脾腫大和黃疸,晚期後遺症以耳聾、智力低下、中樞神經系統的器質性改變等多見。

與其他宮內病毒感染鑒別主要依賴實驗室檢查。

2.腦炎、腦膜炎 先天性風疹患兒中樞神經系統病變佔62%,生後數周出現腦膜炎、腦炎,進行性風疹全腦炎是發生於先天性風疹病兒的進行性神經病變。

由多種不同病毒引起的中樞神經系統感染性疾病,又稱無菌性腦膜炎或漿液性腦膜炎。本病見於世界各地。其發病率每年為11~27/10萬。臨床表現類同,主要侵襲腦膜而出現腦膜刺激征,腦脊液中有以淋巴細胞為主的白細胞增多。病程呈良性,多在2周以內,一般不超過3周,有自限性,預後較好,多無併發症。病毒侵犯腦膜同時若亦侵犯腦實質則形成腦膜腦炎。根據病情情況可呈大小不同的流行,亦可散在發病。

腦膜炎(brain fever;meningitis)是一種嬌嫩的腦膜或腦脊膜(頭骨與大腦之間的一層膜)被感染的疾病。此病通常伴有細菌或病毒感染身體任何一部分的併發症,比如耳部、竇或上呼吸道感染。細菌型腦膜炎是一種特別嚴重的疾病需及時治療。如果治療不及時,可能會在數小時內死亡或造成永久性的腦損傷。病毒型腦膜炎則比較嚴重但大多數人能完全恢復,少數遺留後遺症。

與其他病因引起的腦炎腦膜炎鑒別主要有:先天性風疹病常伴有先天性缺陷(例如耳聾、白內障、小頭畸形和先天性心臟病),表現為進行性痙攣狀態、共濟失調、智能損害和驚厥。如果一個先天性風疹的病兒出現進行性神經癥狀,伴有腦脊液細胞計數、總蛋白含量和丙種球蛋白含量增高,腦脊液和血清中風疹病毒抗體效價升高及從腦組織中發現風疹病毒,即可確診。

先天性風疹綜合征的併發症

孕婦感染風疹病毒侵犯胎兒,可引起死胎、流產或多種畸形,引起胎兒併發症,常見的有先天性白內障、神經性耳聾、腦炎、先天性心臟病,智力障礙甚至死亡等。

1.腦炎 由多種不同病毒引起的中樞神經系統感染性疾病,又稱無菌性腦膜炎或漿液性腦膜炎。本病見於世界各地。其發病率每年為11~27/10萬。臨床表現類同,主要侵襲腦膜而出現腦膜刺激征,腦脊液中有以淋巴細胞為主的白細胞增多。病程呈良性,多在2周以內,一般不超過3周,有自限性,預後較好,多無併發症。病毒侵犯腦膜同時若亦侵犯腦實質則形成腦膜腦炎。根據病情情況可呈大小不同的流行,亦可散在發病。

腦炎是風疹併發症中最多的,多發生在出疹後1~7天,嚴重者可昏迷數小時至數天,一般可完全恢復,少數留有後遺症或慢性進行性全腦炎。

2.肝炎 即肝臟炎症的簡稱,也可以形象的理解為肝臟發炎,它通常是指由多種致病因素--如病毒、細菌、寄生蟲、化學毒物、藥物和毒物、酒精等,侵害肝臟,使得肝臟的細胞受到破壞,肝臟的功能受到損害,它可以引起身體珠一系列不適癥狀,以及肝功能指標的異常。由於胎兒感染風疹病毒導致的轉氨酶異常,多在10天內恢復。

3.關節炎 在發病的2~3天可出現膝、肘、踝、腕、指等關節炎,可有局部紅腫、疼痛,同時會再次發熱,於5~10天自行消退。

4.心肌炎 可有心動過速、心律失常,以及心電圖和心肌酶譜異常,一般在4~8周內恢復。

5.出血傾向 風疹導致血小板減少所致,比較少見,常在出疹後3~4天出現皮膚黏膜瘀點、瘀斑,齒齦出血、嘔血、便血等。3~7天後自行緩解,個別病人可因大量出血而死亡。

先天性風疹綜合征的預防和治療方法

[預 防]

治療存在極大困難,因此主要在於預防。

1.對孕婦進行檢測 孕婦產前進行風疹病毒檢測,對於確診有風疹病毒感染的早期孕婦一般應終止妊娠,防止CRS嬰兒的出生。

2.進行被動免疫 可有一定保護作用。妊娠初3個月應盡量避免與風疹病人接觸,如孕婦未患過風疹,接觸了風疹患者,又未接種過風疹疫苗,如與風疹患者有密切接觸,可進行被動免疫。即應於接觸後3天內肌注高效價免疫球蛋白20ml,或胎盤球蛋白20ml,這樣可防止胎兒患先天性風疹。

3. 主動免疫,疫苗接種

預防風疹最有效的措施是接種風疹疫苗。目前使用的風疹疫苗有單價風疹減毒活疫苗和麻疹—風疹—腮腺炎三聯疫苗,接種後的保護率可達到95%~100%。為了預防兒童風疹和新生兒的先天性風疹綜合征,國外許多國家都非常重視風疹的免疫接種,並取得了良好的效果。美國在使用疫苗20年後,風疹的發病率降低了99%。芬蘭是一個最成功的典範。風疹疫苗使用之前,芬蘭每幾年就要有一次風疹的大流行。20世紀70年代,芬蘭開始推廣風疹疫苗,到1987年疫苗覆蓋率達到95%。20世紀90年代末期,芬蘭幾乎無本地風疹病例發生,同時也消滅了先天性風疹綜合征。這表明風疹疫苗是十分有效的。為了預防先天性風疹綜合征,加拿大等國家還設了法律規定,在結婚登記時婦女必須持有風疹抗體檢測證明,抗體陰性者需接種疫苗後方可登記結婚;孕婦要檢測風疹抗體水平,如果在妊娠三個月內發現風疹感染,則勸其終止妊娠。

我國從1981年開始使用風疹疫苗預防風疹,目前的接種對象是1~12歲的兒童。風疹疫苗接種後的保護期至少為7~10年。10年以後,有一些在兒童時期注射過疫苗的人體內的抗體很有可能減弱,失去了保護能力。因此,為了下一代的健康,應在符合結婚年齡的育齡婦女中大力提倡與推廣接種風疹疫苗,可有效地預防風疹病毒對孕婦及胎兒的感染,以最大限度減少嬰兒先天性風疹綜合征的發生。

由於風疹疫苗為減毒的活疫苗,所以接種後少數人可能會發生一些接種後的不良反應。常見的疫苗反應有:發熱、皮疹、關節痛和淋巴結病。風疹疫苗病毒也可通過胎盤感染,有潛在的致畸危險性。因此,接種疫苗後要避孕3個月,已經妊娠的婦女不能接種。

[預後]

除造成流產、死胎外,出生的患兒常因無特效治療,全身各系統、多臟器的損害,病死率高,後遺症高,預後不好。

先天性風疹綜合征的西醫治療

目前尚無特效治療,對先天性風疹綜合征主要以對症、支持,以及併發症治療為主。對於先天性心臟病等先天畸形主要採取手術治療。

參看

  • 兒科疾病

先天性風疹綜合征10653


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