高催乳素血症系指由內外環境因素引起的,以催乳素(PRL)升高(>25ng/ml),閉經、溢乳、無排卵和不孕為特徵的綜合征。從病理改變看,可分為腫瘤性高催乳素血症,產後型高催乳素血症,特發性高催乳素血症,醫源性高催乳素血症。臨床特點以閉經、不孕、溢乳為主要特點。HP在正常成人中發生率為0.4%,多半發生在婦女,偶見於兒童和青少年。以往,對女性出現閉經、溢乳者診為閉經—溢乳綜合征,直到1970年Frantz等才證明了人血液存在催乳活性物質。於1971年Hwang等發展了放射免疫測定PRL 的方法,現已知這種綜合徵實由高催乳素血症引起的。高催乳素血症(HP)是下丘腦—垂體失調所致內分泌疾病,其中最常見的原因是垂體催乳素瘤分泌過多催乳素(PRL)。由於血清PRL升高引起婦女卵巢功能紊亂而造成閉經、溢乳和不孕等,因此,HP現為婦產科醫生所重視的疑難病症。

按高催乳素血症的臨床表現,中醫歸屬於「乳泣」及「閉經」等範疇。

[病因病理]

一、中醫病因病機

中醫對高催乳素血症的認識雖未在微觀上研究血清PRL含量的變化,但對本症的主要臨床表現閉經、溢乳、不孕卻有豐富的認識。如《竹林女科》論閉經「以乳眾血枯名」,現根據臨床主症,按審證求固原則,對其病因病機探討如下:

腎–沖任胞宮之間的平衡是維護正常月經及生殖生育的重要環節。HP所出現的閉經,低雌激素水平癥狀及不孕,與現代研究認為的「腎虛」理論相吻合。肝氣逆亂,氣血不下行胞宮化為經血反循肝經逆上化為乳汁;腎為癸水,肝為乙木,而乙癸同源,腎陰虧損而肝失濡養,失其疏達之職,則郁而阻滯,經血不能下達而經閉乳溢;肝鬱則不能舒達脾土,脾失健運,痰濕內阻;肝鬱則氣滯血瘀。故本病發病機制應以腎虛為本,肝鬱相兼為病,所產生的一系列臟腑功能失衡的證候。

1.腎虛。素體腎虛或房勞多產,或久病及腎,服用某些西藥後致腎虛,腎虛則閉藏失職及氣化功能受累,不能使臟腑–天癸–沖任–胞宮功能協調,故經血不能下達胞宮而上行溢乳。

2.肝鬱。患者精神抑鬱,情緒不暢,肝鬱化火;或肝經濕熱;或性情急躁,怒氣上沖則氣血運行逆亂,不循常經反隨肝氣上人乳房化為乳汁。

3.脾虛。素體脾虛,或飲食、勞倦傷脾,脾胃虛弱,運化失職,水濕停聚為濕為痰,阻滯沖任氣血,或脾虛統攝失職,氣血紊亂髮為本病。

由於腎為先天之本,脾後天之本;肝藏血,主疏泄;腎藏精,主封藏,肝腎同源;脾之運化有賴肝木之條達,三臟在生理上相互協調,病理上則互為影響。因此,臨床上常難以截然分開。氣鬱(滯)可致瘀血,痰濕阻滯亦可致瘀,濕、痰、郁、瘀既可影響上述臟腑的功能,又是上述臟腑功能失調的主要病理產物。

二、西醫病因病理

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(一)病理性因素

1.最常見的是垂體催乳素瘤。在婦科內分泌門診就診病人中,患高催乳素血症閉經的病人,約l/3患垂體腫瘤。

2.原發性甲狀腺功能低下。甲狀腺功能低下時,TRH及TSH分泌增加,致使血中PRL水平上升,造成高催乳素血症。

3.慢性腎功能衰竭。血清催乳素經腎臟排泄,當腎功能不良,血清PRL上升。

4.下丘腦垂體柄疾病。下丘腦疾病引起血清PRL升高的機制,考慮是由於PIF產生或運送發生紊亂所致。如垂體腫瘤壓迫,使垂體柄受壓也可影響PIF的運送。

5.腎上腺功能低下。糖皮質激素可抑制PRL基因的轉錄和釋放。有病例報道,腎功能不足病人,發生高PRL血症,給予糖皮質激素替代治療後,血PRL恢復正常。

6.空蝶鞍綜合征。由於先天異常或由於創傷、手術致成蝶鞍隔的缺陷,蛛網膜形成疝,進入蝶鞍,壓迫垂體和垂體柄,由於運送多巴胺(DA)受到影響,致成高PRL血症。

7.特發高泌乳素血症。未查出病因,並尚未發現腦垂體瘤,屬功能性異常PRL增高稱特發性高催乳素血症。有些病人可能垂體微腺瘤太小,目前尚未發現。

8.多囊卵巢綜合征(PCOS)和HP間的因果關係尚無定論。

(二)藥物性因素

許多干擾多巴胺代謝或活性的藥物可導致PRL升高。如抗精神性藥物吩噻嗪、滅吐滅等;抗高血壓的利血平、甲基多巴。

診斷要點

臨床典型表現為:1.月經稀少或閉經2.溢乳3.頭痛、眼花及視覺障礙 4.性功能改變

(一)病因

可能存在上述導致HP的病因。如詳細詢問是否服用氯丙嗪、利血平或避孕藥歷史、分娩史及手術史。

(二)癥狀與體征

1.月經不調。發性閉經4%,繼發性閉經89%,月經稀少、過少7%。功血、黃體功能不健23%~77%。排卵功能障礙和黃體功能不足表現為:以月經稀少和閉經、不孕為多見,與此相關的尚有習慣性流產、性慾減退、多毛、痤瘡等。婦科檢查可見陰道黏膜乾燥,分泌物減少等雌激素缺乏癥狀。

2.溢乳:擠壓雙側乳房可見乳汁,鏡下可見脂肪滴。在非腫瘤型中為20.84%。腫瘤型中70.52%。單純溢乳63~83.55%。乳房多正常或伴小葉增生或巨乳。

3.骨質減少症(Osteopenia)。因HP導致長期的雌激素水平下降可引起骨密度的減少。

4.有較大催乳素瘤時可出現視覺障礙、神經系統疾患,垂體功能減退、腦出血、腦脊液體鼻溢等疾病。

在HP患者HP中,有30%~40%的女性同時存在閉經和溢乳這兩個癥狀。

(三)併發症

1.低雌激素反應。見於長期閉經者,如潮紅心悸、自汗、陰道乾澀、性交痛、性慾減退等、由於長期雌激素缺乏可致骨質疏鬆。

2.視力或視野變化。見於垂體腫瘤累及視神經交叉時,可出現視力減退、頭痛、暈眩、偏盲和失明,以及視神經Ⅱ、Ⅲ功能損害。眼底水腫、滲出。

3.高雄激素反應。中度肥胖、脂溢、痤瘡、多毛。

4.肢端肥大症。見於PRL–GH腺瘤時,GH(生長激素)升高所致。

5.黏液性水腫。見於合并甲狀腺功能減退時。

(四)實驗室測定

1.血清PRL測定。2.TSH(促甲狀腺素釋放激素) T3、T4測定以除外甲狀腺功能低下所引起HP。

3.垂體功能檢查。4.卵巢功能檢查。5.促甲狀腺素釋放激素(TRH)試驗。6.腎功能測定。以除外腎功能衰竭所致的HP。7.影像學檢查。8.視野檢查。當腫瘤壓迫視神經叉時,可了解壓迫程度及觀察治療效果。9.妊娠測定。

[治療]

我中心在治療同時進行心理疏導。因為高催乳素血症患者往往伴閉經及低雌激素血症,易造成心理上的壓力,擔心是否會因性功能減退而影響家庭關係,欲生育者尚擔心不孕,特別有的患者擔心垂體腫瘤而異常恐懼。因此,對患者的精神安慰與心理疏導是非常重要的,也有利於患者增強信心、配合治療。

[流行病學]

垂體PRL 瘤為高PRL 血症最常見的原因。國外資料顯示,有臨床癥狀的PRL 瘤患病率約為1/5000,大多數PRL 瘤的始發年齡在30~50 歲之間。約65%的PRL 瘤為微腺瘤,而且幾乎只見於女性;另35%為大腺瘤,其發病率無性別差異。對PRL 微腺瘤的長期隨訪表明,如不治療,約7%的微腺瘤將發展為大腺瘤。

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