【概述】

共內性斜視(concomitant strabismus)是指雙眼視軸分離,眼外肌其神經支配的無品質性病變,在各個方向,不論何眼為注視眼,其偏斜度均相等。非共同性斜視,依注視眼不同,其偏斜度不相等,如患眼注視時,偏斜度加大,眼外肌骨力不足或麻痹是非共同性性斜視的主要原因。其他原因有眼外肌牽制(restriction)神經支配異常,例如眼球後退綜合征,以及A-V征等。原發性共同性內斜視(primary concomitant esotropia)分為調節及非調節性兩大類。調節性內斜及分屈光性及高AC/A兩種。

【治療措施】

1.屈光性調節性內斜視:

應該適當矯正屈光不正,以恢復雙眼單視功能。至於如何矯正。依照年齡有所不同。

年齡在4~5月以內嬰兒的內斜視,包括間歇性內斜視,如遠視在+2.00D以上,就配戴眼鏡,包括全部檢查影結果,再加上+1.50D附加度數。因為嬰兒幾乎全是看近,要測量瞳距大小,有時需要使用彈力帶子。

過去有一種錯誤概念,即多數嬰兒是遠視,隨年齡增大,遠視度數逐漸減少,事實上只有10%的1歲以內嬰兒為雙側遠視在+2.00以上,並且遠視隨年齡增長有增加的趨勢,而不是減少,直到7周歲以後,遠視度數才逐漸減少。

4月~4歲嬰幼兒,如有內斜,屈光度數有大於+1.50D,對檢影結果全部予以矯正,但不附加度數。

4歲上以兒童,如有內斜,應該給以最小度數鏡片,以產生雙眼單視、內隱斜以及最佳視力。治療目的是內隱斜,而不是完全正位。因為患兒處於內隱斜狀態,可以保持、訓練並增加融合性散開幅度。在4歲兒童,如果將檢影度數全部矯正,可能達不到最好視力,如果度數稍微減少,視力可以提高,並有雙眼視,但不能為增加視力將遠視度數減少過多,這樣患兒可呈間歇性內斜視,立體視覺可遭到永久性損害。

若患兒調節性內斜視已發展恆定性內斜視,有單眼注視傾向,且有弱視,應該對檢影度數予以全部矯正,包紮健眼,治療弱視,一旦視力恢復,應做脫抑制及融合性散開訓練,以恢復雙眼單視。

如患者合并有垂直性偏斜、A-V征,除矯正屈光不正,治療調節性內斜視之外,仍需手術治療。

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高AC/A調節性內斜視

2.高AC/A調節性內斜視:(hige AC/A accommodative esotropia)

4~5月以內嬰幼兒,應配戴眼鏡。將全部檢影度數予以矯正,再際加+1.50D,但不需要雙焦點鏡,因為嬰幼兒視力主要是近用。

5歲兒童,應將檢影度數全部矯正,再加+3.00D的雙焦點鏡。所附加的度數,位置一定準確,應位於下瞼的上緣處,它與老光鏡不同,如果雙焦點鏡位置太低,則無效果。

如戴眼鏡後,仍有殘餘內斜,應再予驗光,若度數相差大於+1.0D,應重新配鏡。

大一點嬰兒3個月複查一次,2~5歲幼兒6個月複查一次,5歲以後每1年複合一次,複查時應作檢影檢查,在4~5歲幼兒,如果度數相差大於+1.0D,應予換鏡。

和屈光性調節性內斜視一樣,高AC/A調節性內斜視,嚴重問題是弱視。屈光矯正後,應定期隨訪,避免產生髮育性弱視(development amblyopia)。若患者未隨訪,可發生髮發育性弱視,則治療措施應強有力,遮蓋治療是首選方法,如果患兒不願做遮蓋治療,也可做壓抑療法。

如果患兒年齡已超過5歲,可以適當減少雙焦點鏡度數0.75~1.0D,目的是維持融合,並使看近時處於內隱斜狀態。這樣可以訓練融合散開能力,等患兒已達到9~10歲時,可以去掉雙焦點鏡,但仍應做正位視(orthoptic)訓練,解除抑制,訓練其融合散開能力。

局部用抗膽碱酯酶劑,即協助去掉高AC/A調節性內斜視的雙焦點鏡,通過逐漸減少製劑的濃度,其融合性散開能力可逐漸增大。

3.部分調節性內斜視:不論是哪種形式,治療是首先全部矯正其調節部分,如仍有弱視,應做遮蓋治療,如弱視已經治癒,應手術矯正其殘餘的內斜視。應測量看遠及看近的斜度,手術量是根據矯正以後看遠的殘餘斜視度,此測量僅僅作為手術時的一般參考。例如有一高AC/A比值,經驗是手術量比所測得的量,再多作一些。例如看遠時內斜18△,原設計為雙側內直肌後徙3mm,可以增加為雙側後徙3.5mm,也可以作雙側內直肌後固定手術。

【發病機理】

1.屈光性調節性內斜視:(refractive accommodative esotropia)是發病機理,是由於有未被矯正的遠視合并有融合性散開幅度(fusional divergence amplitude)不正常。如果病人有遠視眼,為了使視網膜成像清晰,則需要調節,調節的改變引起集合的變化,稱為調節性集合(accommodative convergence)。換言之,每一屈光度的調節,都伴有若干三稜鏡屈光度調節性集合,這種比例稱為調節性集合和調節之比〔accommodative convergence (AC)/accommodation(A)〕,即AC/A比例。患者是否產生內斜,不僅取決於遠視的量,也取決於融合性散開的儲備力(fusional divergence reserve)。假若融合儲備力超過調節性集合,則兩眼保持正位,否則即呈內斜。

舉例說明:患者有5D遠視,AD/A比值為4(正常為3~5),患者融合性散開幅度看遠時為14△,看遠時需調節5D,因為A/C為4,所以集合20△(5×4),顯然它超過了患者看遠時融合性散開幅度,產生內斜,為6△內斜。若患者僅有3D遠視,看遠時需要集合12△,仍然嚴重的消耗患者的融合儲備力,而產間間歇性內斜視。融合儲備力受許多因素影響,如疾病、情緒、疲倦等。如果患者遠視度數很大,超過6D,則產生另外一種情況,即患者需要的調節太大,反而造成調節弛緩,視力變為模糊,雙眼保持正位,但發生雙側性弱視,即屈光不正性弱視。

2.高AC/A調節性內斜視:

在調節性內斜視,由於AC/A比值高,所以每調節一個屈光度時,產生過多的調節性集合,由於過多的調節性集合,影響了融合儲備力,患者表現為內斜視。

高AC/A調節性內斜視與屈光調節性內斜視有相似之處,發病年齡為2~3歲,最初斜視角很小,呈間歇性,可有暫時性復視,患兒煩躁不安,易受激惹,並閉合一眼,以後可發生抑制,並異常視網膜對應,患者即恢復以前狀態。

此外,高AC/A調節性內斜,亦可合并垂直性偏斜及A-V征。這種附加的偏斜,除用屈光矯正高AC/A比值以外,尚需要手術矯正。

屈光性調節性內斜視與高AC/A調節性內斜之間也有差異,高AC/A調節性內斜視,為輕度遠視,平均屈光度為+2.25D,也可以不是遠視。而屈光性調節性內斜視,平均屈光度數為+4.75D;同AC/A調節性內斜視,看近時斜度大,是由於AC/A比值高,現舉例說明如下:

患者有+0.50D遠視,AC/A比值為15,融合性儲備力為12△,瞳孔距離為60mm,看遠時患者者僅需調節0.5D,AC/A比值為15,所以調節性集合為0.5×15=7.5△,看時融合性散開能力為12△,患者有內隱斜2△,完全可以克服而產生融合。

看近時情況大不相同,必須將注視點,從遠向近移動,因為必須有一定量的集合,以保持雙上眼成像在黃斑中心凹上,稱為對稱性集合,它是由瞳距(用cm表示)乘以米角來求出,米角是與注視距離(用米表示)成反比,看遠時有內隱斜或內斜,應該從此數值減掉,看遠時有外隱斜或外斜,應該從此數值加上。

仍以上例說明:患者瞳距6cm,看遠內隱斜2△,現改為看近1/3m處(即3m角),尖為(3×6)△—2△即為16△的集合,才能保持融合。事實上患乾使用集合數大大超過這些,看近(1/3m處)需要調節3.5D(原有遠視0.5D),由於AC/A比值高,故有3.5×15=52.5△的調節性集合,但患者僅需要16△,多餘的調節性集合為36.5△(52.5~16△),因為患者看近時融合性散開幅度為12△,所以看近時多集合24.5△。因此,由於AC/A比值高,看遠時有融合,看近時有內斜25~25△,即所謂高AC/A調節性內斜視。

【臨床表現】

1.屈光性調節性內斜視:

屈光性調節性內斜視,多在2~3歲時發病。開始時內斜為間歇性,可有暫時性復視。小兒可出現煩躁不安,易受激惹,並閉合一眼。2~3日後斜視眼開始有抑制,即不再閉眼。經過一段較長時間,可發生異常視網膜對應,這時患者不再產生感覺癥狀。當患兒正位時,為正常視網膜對應,間歇性內斜視時,為異常視網膜對應,所以異常視網膜對應及正常視網膜對應交替出現,最後間歇性內斜這視發展為恆定性內斜視,單眼注視,斜視眼發生弱視。屈光性調節內斜視,亦可合并其他眼肌異常,如垂直性偏斜及A-V征等。

應該對患兒做全面檢查,測量斜視度,睫狀肌麻痹後作屈光檢查。睫狀肌麻痹,使用0.5%~1%阿托品眼膏或溶液,應告訴患兒家長使用阿托品溶液時壓迫淚囊部位,以免全身吸收後發生中毒,最好使用眼膏,一日3次,共3日。

睫狀肌麻痹後作眼底檢查,應該記住,患兒有白瞳症,可有繼發性內斜視,例如視網膜母細胞瘤早期表現可為內斜視。

調節性內斜視屈光可從+2~+6D,大部分屈光不正度均較大,有一組研究證明平均遠視為+4.75D。

應測量看遠及看近融合性散開幅度,正常融合性散開幅度看遠時應大於3,看近時應於8。

2.高AC/A調節性內斜視:應對患者作全面檢查,用交替遮蓋加三稜鏡法測量看遠及看近的斜視度,睫狀肌麻痹屈出檢查,確定AC/A比值,檢查眼底,除外眼底病。

此外,不應把高AC/A調節性內斜與Ⅴ征內斜時,不論是看遠或看近,向下注視時,內斜度數都增加。

3.部分調節性內斜視:從某種意義上講,所有內科視,都是部分調節性內斜視。因為給予正球鏡,都可使斜視度減少。但是傳統上,部分調節性內斜視是指:①嬰幼兒內斜視(infantile esotropia)再加上一個調節成分;②失代償性調節性內斜視(ecompensated accommodative esotropia),即調節性內斜再附加一個非代償性萬分 。

嬰幼兒內斜視,其調節成分,通常是在2~3歲時最為明顯,是發生調節性內斜視的高峰。失代償性調節性內斜視,是由於雙側內直肌肥厚或攣縮而引起。不論其原因如何,部分調節性內斜視,通常是恆定性,經常伴有抑制,異常視網膜對應及弱視。

斜視的預防與保健

所謂的豆豆眼就是內斜視,造成內斜眼的原因有很多,最常見的有「調節性」及「先天性」兩種。寶寶看起來有「鬥雞眼」常是因為內毗的肉有一邊過於突出,因此看起來就像患有斜視,隨年齡增長,就會正常了。調節性的內斜視是由於遠視所造成的,通常可戴遠視眼鏡來加以矯正。到了四、五歲就慢慢恢復正常,並不需開刀。至於先天性的內斜視就必須開刀才能治癒了。無論是那種情況都必須轉診至眼科專科醫生處及早治療。

讓小兒遠距離視物,鍛煉眼外直肌的收縮能力,每天讓小兒在陽台上向遠處看一段時間。 逗小兒玩耍時,無論是眼神還是玩具等都要與小兒眼睛保持一定的距離,至少要有50厘米的距離。寶寶床上懸掛玩具也要保持50厘米遠。要經常更換小兒睡覺位置和玩具的懸掛位置。床頭燈不要長期固定一個位置,要經常換位。學齡前期明顯的內斜視兒童一定要及早就診,配戴眼鏡糾正近視、弱視。嚴重的內斜視需要經過手術矯正。

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