細菌性肺炎(bacterial pneumonia)占成人各類病原體肺炎的80%。進入抗生素時代以來,細菌性肺炎的預後一度顯著改善,但自60年代以後病死率居高不降。目前細菌性肺炎出現一些新特點,包括病原譜變遷,特別是醫院內肺炎g-桿菌比率顯著上升,肺炎鏈球菌雖然在社區獲得性肺炎病原體中仍佔主導地位,但臨床表現多趨於不典型。細菌耐葯率增高,所謂「難治性」肺炎屢見不鮮,尤其在兒童、老年人和免疫抑制患者中病死率極高。提高病原學診斷水平,合理應用抗生素,避免耐葯菌出現,以及改善支持治療是肺炎臨床處理方面迫切需要強調和解決的問題。
按解剖學分類,肺炎可分為大葉性、小葉性和間質性。為便於治療,現多按病因分類,主要有感染性和理化性如放射線、毒氣、藥物以及變態反應性如過敏性肺炎等,臨床所見絕大多數為細菌、病毒、衣原體、支原體、立克次體、真菌和寄生蟲等引起的感染性肺炎,其中以細菌最為常見。
肺炎的病原體因宿主年齡、伴隨疾病與免疫功能狀態、獲得方式(社區獲得性肺炎或醫院內肺炎)而有較大差異。社區獲得性肺炎的常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、軍團菌、厭氧菌以及病毒、支原體和衣原體等,而醫院內肺炎中則以綠膿桿菌與其他假單胞菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、陰溝與產生腸桿菌、變形桿菌、耐甲氧西林金葡菌(mrsa)和真菌等常見。吸入性肺炎大多數為厭氧菌感染。
可有受涼、疲倦、飲酒,藥物應用,慢性疾病等誘發因素;多有畏寒、發熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀,少數有咯血和呼吸困難;其它癥狀有噁心嘔吐、周身不適、肌肉酸痛等。
(一)胸部x線檢查:最常見表現為支氣管肺炎型改變,通常無助於肺炎病原的確定,但某些特徵對診斷可有所提示,如肺葉實變、空洞形成或較大量胸腔積液多見於細菌性肺炎。葡萄球菌肺炎可引起明顯的肺組織壞死、肺氣囊、肺膿腫和膿胸。革蘭陰性桿菌肺炎常呈下葉支氣管肺炎型,易形成多發性小膿腔。對肺炎診斷有重要價值,炎性浸潤陰影的部位、範圍,有無空洞、胸腔積液等與病原菌有關。
(二)細菌學檢查:痰或胸水塗片檢查,培養致病菌及抗生素敏感試驗.連續2、3次為同一細菌生長,致病菌的可能性大,僅一次陽性或多次為不同細菌生長,則可靠性差。細菌濃度≥107cfa/ml為致病菌,105~107cfa/ml為可疑,<105cfa/ml多為污染菌。
(三)血液檢查:白細胞計數及中性粒細胞一般均增高,可有核左移,年老體弱或嚴重病例白細胞計數可不增高。
(四)免疫學檢查:用免疫熒光,酶聯免疫吸附試驗,對流免疫電泳等方法檢測血清病原菌的抗原或抗體,有助診斷.聚合酶鏈反應對病原體的檢測有一定的意義。
(五)其它檢查:必要時行血氣分析,肝、腎功能、血清電解質等相關檢查。
少數非感染性病症可有肺炎類似表現,如急性呼吸窘迫綜合征(ards)、充血性心力衰竭、肺栓塞、化學氣體吸入、過敏性肺泡炎、藥物性肺炎、放射性肺炎、結締組織疾病累及肺部、肺結核、白血病或其他惡性腫瘤肺內浸潤或轉移等,應注意鑒別,必要時可採用診斷性治療方法以明確診斷。
併發症近年來已很少見。嚴重感染中毒症患者易發生感染性休克,尤其是老年人。表現為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發紺、心動過速、心律失常,而高熱、胸痛、咳嗽等癥狀並不突出。其他併發症有胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關節炎等。
老年、伴嚴重基礎疾病、免疫功能抑制宿主肺炎預後較差。抗菌藥物廣泛應用後,肺炎鏈球菌肺炎病死率已從過去的30%下降至6%左右。但革蘭陰性桿菌、金葡菌特別是MRSA引起的肺炎,病死率仍較高。增強體質、避免上呼吸道感染、在高危患者選擇性應用疫苗對預防肺炎有一定意義。
一、一般性治療
卧床休息,進易消化富蛋白質、電解質,維生素食物,注意水份的補充。高熱者給予物理降溫,必要時給解熱藥物。劇烈胸痛可予芬必得0.3g口服2次/日,或可待因片15mg口服。咳嗽劇烈給咳必清25mg或退嗽100mg口服3次/日,必要時用可待因。
二、促進排痰
鼓勵病人咳嗽、翻身,或拍背促進排痰。給於祛痰解痙葯,必要時生理鹽水10ml加α--糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg及少量抗生素,霧化吸入2次/d。
三、抗生素的應用
病源菌未明確者,可按下列經驗用藥。
(一)革蘭陽性球菌,用青黴素,頭孢唑啉,紅霉素,復方新諾明。革蘭陰性菌或混合感染可用頭孢唑啉,阿莫西林,頭孢呋辛等。病情較重選用三代頭孢菌素,b內醯胺類+氨基糖甙類,復方新諾明。
(二)院內感染:輕、中度可用哌拉西林,頭胞唑林加慶大黴素,頭胞呋辛,頭胞羥唑或頭胞噻肟、頭胞唑肟、環丙沙星、氧氟沙星等,也可用優立新等(β內醯胺類加酶抑制劑的抗生素)。有誤吸史或胸腹大手術者,應加用甲消唑或克林黴素。金葡菌感染可用苯唑西林、耐夫西林或萬古黴素.長期用激素、抗菌素者應用三代頭孢菌素、泰能、環丙沙星等加用氨基
糖甙類抗生素.合并黴菌感染加用氟康唑。病原菌確定後,應根據痰培養的葯敏試驗的結果調整抗菌藥物。
四、免疫治療
免疫球蛋白,轉移因子、胸腺肽等免疫調節劑可輔助治療有一定幫助,綠膿桿菌抗血清,內毒素抗體尚處試驗階段。
五、併發症治療
合并呼吸衰竭給予氧療及呼吸支持。有電解質紊亂、肝、腎功能損害給予相應治療。膿胸應於引流或外科處理。
進易消化富蛋白質、電解質,維生素食物,注意水份的補充。
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