急性化膿性中耳炎  

疾病概述

急性化膿性中耳炎(acute suppurative otitis media)

急性化膿性中耳炎

是中耳粘膜的急性化膿性炎症。病變主要位於鼓室,但中耳其他各部亦常受累。主要致病菌為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌、變形桿菌等。本病較常見,好發於兒童。急性化膿性中耳炎是中耳炎的急性化膿性炎症,好發於兒童,冬春季多見,常繼發於上呼吸道感染。  

疾病分類

耳鼻喉科  

癥狀體征

主要癥狀如下:

1、耳痛 多數病人鼓膜穿孔前疼痛劇烈、也不成眠;

急性化膿性中耳炎

如為搏動性跳痛或刺痛,可向同側頭部或牙齒放射,鼓膜穿孔流膿後而痛減輕。少數病人可無明顯耳痛癥狀。

2、聽力減退及耳鳴 病程初期病人常有明顯耳悶、低調耳鳴和聽力減退。後期鼓膜無穿孔後耳聾反而可能減輕。耳痛劇烈者,聽覺障礙彰被忽略。有的病人可伴眩暈。

3、流膿 鼓膜穿孔後耳內有液體流出,初為血水膿樣,以後變為膿性分泌物。

4、全身癥狀 輕重不一。可有畏寒、發熱、倦怠、納差。小兒選深癥狀較重,常伴嘔吐、腹瀉等類似消化道癥狀。一旦鼓膜穿孔,體溫即逐漸下降,全身癥狀明顯減輕。

5、患兒表現煩躁不安、哭鬧,雙手抓耳撓腮。伴有耳鳴和聽力下降,但常被耳痛掩蓋。至化膿期間,一旦鼓膜穿孔,則兒童頓減。可見耳溢膿,初為血水,後為粘性膿液,體溫逐漸恢復正常。若耳流膿後癥狀不緩解或緩解後發熱及耳痛復又加重,則應警惕併發症的發生。  

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臨床表現

主要癥狀為耳痛、耳漏和聽力減退,全身癥狀輕重不一,嬰幼兒不能陳述病情,常表現為發熱、哭鬧不安、抓耳搖頭,甚至出現嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。因此,要詳細檢查鼓膜,以明確診斷。臨床癥狀及檢查所見隨病理改變而不同,一般分為以下四期:

急性化膿性中耳炎

1.早期(卡他期):鼓室粘膜充血水腫、血管擴張,腺體分泌增加,鼓室內有漿液性炎性滲出物。自覺耳堵塞感、輕度聽力減退和輕微耳痛,一般無明顯全身癥狀,或有低熱。檢查:鼓膜鬆弛部充血、緊張部周邊及錘骨柄可見放射狀擴張的血管,此期為時不久,常被忽視,特別是小兒更不易覺察。

2.中期(化膿期):炎症繼續發展,鼓室粘膜充血腫脹加重,漿液性炎性滲出物轉為粘膿性及膿性。癥狀隨之加重,耳痛劇烈,呈捕動性跳痛或刺痛,可向同側頭部或牙齒放射。聽力減退顯著。全身癥狀亦明顯,可有畏寒流、發熱、怠倦、食慾減退。小兒哭鬧不安,體溫可高達40°C。驚劂,伴嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。

檢查:鼓膜瀰漫性充血,伴腫脹,向外膨出,初見於後上部。後漸全部外凸。正常標誌難以辯認。血象:白細胞總數增多,中性白細胞比例增加。

3.晚期(穿孔期):鼓室積膿增加,鼓膜毛細血管受壓,出現小靜脈血栓性靜脈炎,局部壞死潰破。致鼓膜穿孔,膿液由此外泄。由於膿液得以引流,局部癥狀和全身癥狀亦隨著改善,耳痛減輕,體溫下降。耳漏初為血水樣,後為粘膿性或膿性。

檢查:鼓膜穿孔前,局部先出現小黃點。穿孔開始一般甚小,不易看清,徹底清潔外耳道後,方可見到鼓膜穿孔處有閃爍搏動的亮點,有膿液自該處湧出。聽力檢查呈傳導性聾。

急性傳染病並發的急性化膿性中耳炎,病變可深達骨質,稱急性壞死性中耳炎,表現膿臭、鼓膜大穿孔。

4.恢復期:鼓膜穿孔引流通暢後,炎症逐漸消退,鼓室粘膜恢復正常,耳流膿逐漸消失,小的穿孔可自行修復。

檢查:可見鼓膜緊張部小穿孔,外耳道內有膿性分泌物或乾燥。  

疾病病因

主要致病菌為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌等。感染主要通過3種途徑:

1、咽鼓管途徑 最常見

(1)急性上呼吸道感染:細菌經咽鼓管侵入中耳,引起感染。

(2)急性傳染病:如猩紅熱、麻疹、百日咳等,可通過咽鼓管途徑並發本病;急性化膿性中耳炎亦可為上述傳染病的局部表現。此型病變常深達骨質,釀成嚴重的壞死性病變。

(3)在污水中游泳或跳水,不適當的咽鼓管吹張、擤鼻或鼻腔治療等,細菌循咽鼓管侵入中耳。

(4)嬰幼兒因其咽鼓管的解剖生理特點,更易經此途徑引起中耳感染。哺乳位置不當,如平卧吮奶,乳汁可經咽鼓管流入中耳。

2、外耳道鼓膜途徑 不符合無菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管,鼓膜外傷,致病菌由外耳道直接侵入中耳。

3、血行感染 極少見。  

病理病機

(一)咽鼓管途徑:最常見。

急性化膿性中耳炎

1.急性上呼吸道感染時,如急性鼻炎、急性鼻咽炎等,炎症向咽鼓蔓延。咽鼓管咽口及管腔粘膜充血、腫脹、纖毛運動障礙,致病菌乘虛侵入中耳。

2.急性傳染病,如猩紅熱、麻疹、百日咳等,可通過咽鼓管途徑並發本病。急性化膿性中耳炎亦可為上述傳染病的局部表現。此型病變常深達骨質,引起嚴重的壞死性病變。

3.在污水中游泳或跳水、不適當的咽鼓吹張、擤鼻或鼻腔治療等,均可導致細菌循咽鼓管侵入中耳。

嬰幼兒基於其解剖生理特點,比成人更易經此途徑引起中耳感染。嬰幼兒的咽鼓管短、寬而平直,如哺乳位置不當,平卧吮奶,乳汁或嘔吐物可經咽鼓管流入中耳。

(二)外耳道鼓膜途徑:鼓膜外傷、鼓膜穿刺、鼓膜置管時,致病菌可由外耳道直接侵入中耳。

(三)血行感染:極少見。  

病理生理

感染初期,鼓膜呈明顯的放射狀血管充血、中耳粘膜充血及咽鼓管咽口閉塞,鼓室氧氣吸收變為負壓,血漿、纖維蛋白、紅細胞及多形核白細胞滲出,粘膜增厚,纖毛脫落,杯狀細胞增多。鼓室內有炎性滲出物聚集,逐漸轉為膿性,價值炎症波及鼓膜,終致局部壞死潰破,鼓膜穿孔,導致耳流膿。若治療得當,局部引流通暢,炎症可逐漸消退,粘膜恢復正常,小的鼓膜穿孔可自行修復。病變深達骨質的急性壞死型中耳炎可遷延為慢性。  

診斷檢查

1、耳鏡檢查 起病早期,鼓膜鬆弛部充血,捶骨柄及緊張部周邊可見放射狀擴張的血管。

急性化膿性中耳炎

繼之鼓膜瀰漫性充血、腫脹、向外膨出,正常標誌難以辨識,局部可見小黃點。如炎症不能得到及時控制,即發展為鼓膜穿孔。穿孔一般開始甚小,不易看清,徹底情節外耳導後,方見穿孔處有搏動亮點,實為膿液從該處湧出。壞死型者鼓膜迅速溶潰,形成大穿孔。

2、耳部觸診 乳突部可有輕微壓痛,鼓竇區較明顯。

3、聽力檢查 多為傳導性聾,少數病人可因耳蝸受累而出現混合性聾或感音神經性聾。

4、血象 白細胞總數增多,多形核白細胞增加,鼓膜穿孔後血象漸趨正常。  

鑒別診斷

(一)外耳道炎及癤腫 外耳道口及耳道內瀰漫性腫脹,有滲出漿性分泌物,晚期局限成癤腫有膿,分泌物沒有粘液,耳聾不重是其特點。按壓耳屏劇痛,耳後淋巴結常腫大。

(二)急性鼓膜炎 常並發於流行性感冒和耳帶狀皰疹,鼓膜充血形成大炮,有劇烈耳痛,但無穿孔及流膿現象,聽力損失不重,血象白細胞不增多。  

治療方案

控制感染,通暢引流,去除病因為其治療原則。

1、全身治療 及早應用足量抗生素或其他抗菌藥物控制感染,務求徹底治癒。一般可用青黴素類、頭孢軍素類等藥物。如早期治療及時得當,可防止鼓膜穿孔。規模穿孔後取膿液作細菌培養及葯敏試驗。參照其結果改用敏感的抗生素。抗生素需使用10天左右,注意休息,疏通大便。全身癥狀重者給以補液等支持療法。

2、局部治療

(1)鼓膜穿孔前:可用2%酚甘油滴耳,消炎止痛。如全身及局部癥狀較重,鼓膜明顯膨出,經一般治療後無明顯減輕;或穿孔太小引流不暢;或有併發症可疑,但無需立即行乳突手術時,應在無菌操作下行鼓膜切開術,以利通暢引流。

(2)鼓膜穿孔後:1)先以3%雙氧水盡量徹底清洗並拭凈外耳道膿液或用吸引器將膿液吸凈(注意吸引器負壓不可過大)。2)局部用抗生素水溶液滴耳,如0.25%-1%氯黴素液,0.3%氧氟沙星(泰利必妥)滴耳液,復方利福平液等,不主張採用粉劑,以免與膿液結塊,影響引流。3)膿液減少、炎症逐漸消退時,可用甘油或酒精製劑滴耳;如3%硼酸甘油,3%硼酸酒精,5%氯黴素甘油。4)感染完全控制、炎症完全消退後,穿孔多可自行癒合。穿孔長期不愈者,可作鼓膜修補術。

3.病因治療 積極治療鼻部及咽部慢性疾病,如腺樣體肥大、慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎等。  

疾病預防

1、普及有關正確擤鼻及哺乳的衛生知識。

2、積極防治上呼吸道感染和呼吸道傳染病。

3、有規穿孔或鼓室置管者避免參加有用等可能導致鼓室進水的活動。  

保健貼士

1、好發於兒童。

2、以上呼吸道感染後病菌經耳咽管進入中耳的病因較為多見。

參看

  • 《中西醫結合耳鼻喉科》- 急性化膿性中耳炎
  • 《耳鼻咽喉外科學》- 急性化膿性中耳炎
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