正常輸卵管與卵巢活動度極大,可旋轉90°而不出現癥狀。如發生完全性扭轉而未能及時診治,可引起附件壞死甚至壞疽,導致腹膜炎等嚴重後果。對於兒童及年輕病人為了保留其正常生育功能,更應及早明確診斷。
(一)發病原因
1.先天因素
(1)輸卵管、卵巢系膜過長或輸卵管長度變異,呈螺旋形走向,具有易彎曲的特點。
(2)輸卵管遠端系膜發育不全或過度游離。
(3)生殖器官畸形,如單角子宮,兩側不對稱,成為附件扭轉的誘因。
2.後天因素
(1)輸卵管病變,重量增大,如輸卵管積水或輸卵管積血而無粘連。
(2)卵巢因生理性囊腫(卵泡或黃體囊腫)引起脫垂,易致扭轉。
(3)有應用Pomeroy術式(輸卵管雙摺結紮切除)的絕育手術史,游離的輸卵管遠側端易發生扭轉。
(4)自主神經功能紊亂,輸卵管蠕動異常。
3.外在因素
(1)妊娠或子宮腫瘤,子宮底升高,附件隨之上升至腹腔,活動空間增大。
(2)急劇體位變動,如突然旋轉或猛烈翻身。
(3)月經前期或排卵期盆腔充血。
(4)藥物導致輸卵管痙攣。
上述因素均為附件自身扭轉的誘因,在一種或幾種因素的綜合作用下就可引起完全性、急性、不可逆的扭轉或不完全性、間斷性扭轉。
(二)發病機制
附件扭轉後,供應附件的血運被阻斷,開始靜脈及淋巴循環障礙,動脈灌流仍持續而引起附件水腫、增粗。扭轉持續進展乃引起血管內血栓形成,首先是靜脈以後發展至動脈。如動靜脈血栓形成之前很快解旋,附件血液灌流可迅速恢復,器官得以完全復原。如完全性扭轉而不解旋,從單純靜脈及淋巴循環障礙迅速進入動脈循環阻塞,輸卵管卵巢很快變成深黑色,發生壞死、壞疽,如仍未獲得治療,可繼發感染而發展成腹胰炎。兒童附件扭轉壞死後可被吸收,日後因其他原因剖腹檢查僅發現一側附件,但泌尿系統可無任何異常發現,是與先天性一側附件缺如畸形的重要鑒別依據。如不能完全吸收則可能發生鈣化。
如旋轉不完全,動脈灌流沒有完全閉塞,導致靜脈壓增大,可引起附件的表淺靜脈破裂而發生腹腔出血。卵巢表面呈出血狀的紫紅色,剖開卵巢見有血凝塊,切片檢查可發現出血性梗死形成。有時還由於卵巢表面組織的變性引起與其他盆腔臟器粘連。嚴重者卵巢可能變成寄生物。
如不完全扭轉僅將靜脈迴流及淋巴系統循環阻斷,動脈血運未嚴重累及時,常可自動解旋,幾小時或數天內附件可完全恢復。可是這一受害卵巢日後可出現間質黃體化而引起男性化的臨床表現;也可在初潮前期出現雌激素分泌過多,促發性早熟。由於不完全扭轉所發生的卵巢水腫,嚴重者還可伴發Meig綜合征(腹水及胸腔積液)。
根據臨床表現可分為完全性及部分性附件扭轉。
完全性扭轉呈急性病程,突然出現劇烈銳性腹痛。多在急劇體位變動,如旋轉、翻身後發生。一般為單側,右側較左側發生率高(3∶2),可能左側乙狀結腸限制了附件活動,而右側盲腸及迴腸末端部分相對活動度較大,給附件有更大的活動餘地。有些病人可有類似的疼痛發作史,可能系有過扭轉而自行解旋,癥狀自動消失。
單側腹痛的嚴重程度與血流梗阻程度及同時發生的水腫程度成正比,並迅速發生噁心嘔吐。如開始階段扭轉即為完全性,靜脈迴流迅速完全阻斷,急性腹痛與噁心嘔吐同時發生。如扭轉程度輕,有時可自行解旋,疼痛即自行消失,但有重新發作的可能。這種間歇性扭轉的疼痛也呈間歇性,間歇時間因發作頻度而異,從幾小時、幾天到幾個月不等。初期疼痛一般在下腹或盆腔痛或髂窩,也可放射到股部或背部(胸10支配的皮區)。Lomano(1974)分析42例附件扭轉病人疼痛情況:腹痛逐漸加重者佔62%,突然發生者38%。Nichols(1985)統計有10%病人慢性腹痛伴間歇性加劇,設想是扭轉反覆發作,發作間歇期間其癥狀減輕或消失。
如在扭轉前卵巢有黃體存在,扭轉後激素濃度驟然下降,隨後可發生撤退性子宮出血,這時要注意與宮外孕鑒別。
扭轉持續而未能及時處理者,可有體溫輕度升高,發生壞死繼發感染即可出現高熱,可伴有寒戰,腹痛加劇。腹部檢查:腹肌緊張,觸痛,深壓患側下腹部有壓痛,繼發感染後則有反跳痛。雙合診:正常附件扭轉可能捫不到包塊,但可發現附件區顯著觸痛。
疼痛發作突然、急劇,有時發生於突然變換體位之後,並捫到右側觸痛的附件包塊,即可作出明確診斷。但這僅是完全性附件扭轉的典型癥狀,如為不完全性扭轉,疼痛呈間歇性或慢性持續性,其診斷正確率僅70%,如將術前診斷為附件扭轉而結果為其他病變者計入,其正確率下降至40%。利用B超、CT、腹腔鏡等輔助診斷,只要對附件扭轉有足夠認識,尤其兒童出現腹痛,肛診或B超發現盆腔腫塊,均應考慮有附件扭轉可能,進一步細緻檢查,可以做到早期診斷、及時處理,使附件恢復正常功能。
附件扭轉合并壞死感染者可有白細胞計數及中性粒細胞增多。
B型超聲檢查發現腫大附件,腫塊影像無特異性,多普勒超聲探測卵巢血管血液流速可明確診斷。
本病應與下列各種病變鑒別:
1.宮外孕 有月經延遲、急性腹痛及陰道流血。子宮直腸窩觸痛更多發生於宮外孕及盆腔子宮內膜異位症。β-HCG定量試驗達到一定濃度就可明確診斷。雖然約有20%的扭轉病人同時有宮內妊娠,依靠B超掃描顯示宮內胚囊就可鑒別附件扭轉合并宮內妊娠與宮外孕。
2.急性盆腔炎(PID) 腹痛、觸痛一般多為雙側性。急性扭轉的腹痛發作較PID更為突然和劇烈。PID可觸及雙側炎性腫塊,而急性扭轉的腫塊一般為單側,且更呈球狀。PID還具有相關病史:如有PID發作史,性生活紊亂,性伴侶有冶遊史,或最近有放置宮內節育器等宮內手術操作,均可協助診斷。
3.闌尾炎 腹痛一般從上腹部轉移到右下腹部。肛診:附件區無觸痛,盆腔無異常發現;附件扭轉者腹痛急驟,發作時即伴有噁心嘔吐,而闌尾炎出現的噁心嘔吐隨病情進展而逐漸發生,凡主訴右下腹痛而剖腹手術不能明確診斷闌尾炎者,均應探查盆腔臟器有無異常。
4.附件包塊 沒有發生扭轉的附件包塊一般不引起疼痛,除非包塊破裂、扭轉或內出血。
5.卵巢卵泡或黃體破裂 癥狀不如扭轉那樣嚴重,如不再出血,癥狀可在1~2天內消失。發作時間與月經周期有關,常在月經中期或月經前幾天,很少出現噁心嘔吐。癥狀嚴重和持續者盆腔檢查時有子宮直腸窩飽滿和觸痛等體征。
6.腎結石 腹痛呈劇烈陣發性疼痛,向大陰唇放射,但以季肋部、肋脊角或背部叩擊痛顯著,伴有血尿。無腹肌痙攣,無附件包塊觸及。有反覆發作的既往病史。靜脈腎盂造影可明確診斷。
7.子宮肌瘤急性變性 較罕見,腹痛較劇,伴有發熱,帶蒂的漿膜下肌瘤容易與本病混淆,通過腹腔鏡或B超檢查能明確鑒別。所幸異病同治,誤診手術對患者絲毫不受影響。
嚴重者出現組織壞死和繼發感染。
預防:積極治療輸卵管、子宮病變防止扭轉發生。
治法:活血化瘀止痛,佐以理氣行滯。
方葯:血府逐瘀湯加減、桃仁 15g,紅花 15g,當歸 15g,生地 20g,赤芍 15g,川芎 10g,柴胡10g,枳殼15g,甘草10g,穿山甲15g,地龍15g。若腹脹明顯,加川楝子15g,元胡10g,厚朴10g;若腹冷痛,畏寒,加小茴香15g,官桂15g,烏葯15g,炮姜10g。
手術治療:
診斷一旦明確,應立刻進行手術。根據術中發現的輸卵管卵巢狀況進行相應處理。
1.解除附件扭轉 如大體觀察,發現血液供應尚可,病變組織損害可恢復,則單純解除旋轉以恢復原有血運。這種情況一般針對早期診斷或部分性扭轉,未發生靜脈血栓的病例,解旋後附件組織基本可以復原。為避免再次複發,可縮短卵巢韌帶或(並)將卵巢外極縫合固定於骨盆側壁或子宮後壁,尤其對需要保留生育功能的兒童及年輕人更應盡量考慮保留附件。但這一保守治療有發生栓塞危險,要在術中細緻權衡利弊。
2.附件切除術 如輸卵管或卵巢血管已有血栓形成或已發生壞死,為避免發生肺栓塞,應做附件切除手術,不應解旋。鉗夾卵巢血管應選擇在扭轉部位的近側端,要密切注意輸尿管的位置,附件扭轉時常導致鄰近腹膜繃緊,呈帳篷樣隆起,使輸尿管接近扭轉的蒂,鉗夾及縫扎時極易損傷。因此最好切開骨盆漏斗韌帶的腹膜,游離出卵巢動靜脈再行鉗夾、切斷、縫扎。
3.腹腔鏡手術 已有報道在腹腔鏡直視下解旋,觀察10min,缺血部位血運恢復,組織基本無損者就給以保守治療;有的除解旋外還做了卵巢固定手術。Mage(1989)報道35 例,其中77%僅進行解旋,隨訪卵巢功能均恢復正常,未發現有任何併發症,但有1 例於12 個月後扭轉複發。
卵巢或輸卵管在正常情況下發生重度扭轉者較為罕見,一般僅發生於兒童,且與先天發育異常有關。
急性卵巢、輸卵管自身扭轉 食療(僅供參考,具體詢問醫生)
將山藥40克除去皮,縱切成長約10厘米的薄片。核桃仁30克洗凈。將凈母雞1隻(重約1 500克)去爪,剖開背脊,抽去頭頸骨(留皮),下沸水鍋焯水,洗凈血穢。將雞腹向下放在湯碗內,加黃酒50毫升,精鹽適量,鮮湯1 000毫升,山藥,核桃仁,將水發香菇25克,筍片25克,火腿片25克擺在雞面上,隨即上籠蒸2小時左右,待母雞酥爛時取出即成。佐餐食用。 按語:補氣健脾,活血化瘀,證屬氣虛血瘀。
山楂紅糖湯:山楂100克,黑木耳50克,紅糖30克。 製法: 1.山楂水煎約500毫升去渣,加入泡發的黑木耳,文火煨爛,加入紅糖即可。2.可逢2-3次,5天服完,可連服2-3周。 功效:活血散瘀,健脾補血。適用月經不暢者服用。
用冷水500毫升,煮沸後把高級綠茶葉9克、干玫瑰花瓣、干茉莉花各5克放在大茶壺內,將開水徐徐沖入,等茶葉沉底後,先把茶汁倒出冷卻,再續泡兩次,待冷後一併裝入玻璃瓶,放入冰箱冷凍,成為冰茶,慢慢取茶飲用。 按語:理氣,活血,調經,證屬氣滯血瘀,伴月經不調
黑豆川芎粥:川芎10克用紗布包裹,和黑豆25克、粳米50克起水煎煮熟,加適量紅糖。分次溫服,可活血祛瘀,行氣止痛。
急性卵巢、輸卵管自身扭轉 患者吃什麼好?
應多吃活血化淤的食物,如山楂、醋、玫瑰花、金橘、油菜、番木瓜等
飲食宜清淡,不食羊肉、蝦、蟹、鰻魚、鹹魚、黑魚等發物。
多食瘦肉、雞肉、雞蛋、鵪鶉蛋、鯽魚、甲魚、白魚、白菜、蘆筍、芹菜、菠菜、黃瓜、冬瓜、 香菇、豆腐、海帶、紫菜、水果等。
急性卵巢、輸卵管自身扭轉 患者吃什麼不好?
忌食辣椒、麻椒、生蔥、生蒜、白酒等刺激性食物及飲料。
禁食桂圓、紅棗、阿膠、蜂王漿等熱性、凝血性和含激素成分的食品。