心包破損傷多見於穿透性心臟外傷,穿透性心臟外傷是由一類強力、高速、銳利的異物穿透胸壁或它處進入心臟所致,少數因胸骨或肋骨骨折斷端猛烈移位穿刺心臟引起。心臟穿透傷均有心包破損,有時心臟傷口有多處,這在刺入傷和槍彈傷中尤為多見。

心包破損傷的原因

1.高速異物所致的損傷,高速異物通常指槍彈、彈片、尖刀等高速銳利的異物穿透胸壁傷及心包、心臟所致。這在戰時尤為多見,平時也常見到。這類損傷常與胸部、腹部外傷同時存在,是穿透性心臟損傷最常見的原因。

2.胸骨或肋骨骨折斷端猛烈向內移位穿透心臟引起的損傷,多是由交通事故或工業事故所致。

3.其他原因所致的穿透性心臟損傷,心導管檢查、介入性心臟治療、心包穿刺及食道異物等均可造成心臟穿透傷。偶見肋骨固定鋼針移位造成心臟損傷。

心臟穿透性傷是難以準確估計的。很多重症病人在就診前就已死亡。只有約半數的刀傷和15%~20%的槍傷患者能抵達醫療機構。北京安貞醫院自1984~1993年共收治心臟穿透傷9例,占同期心臟手術病例的0.16%。

心包破損傷的診斷

心臟透性損傷的部位以右心室最常見(約佔47%),其次為左心室(34%)、右心房(14%)和左心房(10%)。心臟穿透性損傷的病理改變取決於損傷的部位和裂口大小,及心包破損傷的程度。左心室的破裂傷引起的心包內出血和功能損害,顯然比右心室的嚴重。而且愈後差。根據心包傷口的大小和通暢情況,可有下列3種不同的病理生理改變和臨床表現:

1.心臟傷口較大,心包傷口較小或傷口周圍組織有血塊堵塞。急性心包內出血100~200ml即可使心包腔內壓力急劇上升,而影響心臟的正常舒張,產生急性心包壓塞征。最先受壓的是腔靜脈和心房,造成中心靜脈壓和舒張末期壓升高,而使周身靜脈壓逐漸上升。起初因周圍血管反射性收縮,血壓正常或略偏高。當心臟舒張嚴重受限時,每搏排血量明顯減少,動脈壓會迅速下降。心包腔內壓力升至17cmH2O時,使心搏無血排出,除非迅速補液增高靜脈壓,否則病人很快進入休克癥狀。

急性心臟壓塞一方面使心搏排血量減少,影響冠狀動脈的血液供應,導致心肌缺氧,心臟功能突然失代償,發生衰竭。另一方面,心包壓塞在早期能延遲致死性大出血,或使心肌裂口出血暫停止,為搶救病人生命提供了寶貴的時間。

急性心包壓塞癥狀有周身冷汗、面唇發紺、呼吸急促、頸部淺靜脈怒張、血壓下降、脈搏細速及奇脈等。典型的Beck三聯症:心音遙遠,收縮壓下降和靜脈壓升高存在時,對急性心包壓塞的診斷很有幫助。但一般僅35%~40%的病人具有全部典型癥狀。實際上,靜脈壓升高最早出現,動脈壓降低出現於晚期。因為心臟穿透性損傷所致的心包壓塞時心包內血液量少,仰卧位時血液聚集於心臟後部心包腔內,所以心音遙遠較少見,但奇脈較常見。

2.心包和心臟傷口均保持開放,心臟出血可暢通地外溢,從胸壁傷口流出或流入胸腔、縱隔或腹腔,而心包內無大量血液聚集,臨床上出血性休克為主要表現。表現為全身冷汗、口渴、脈搏細速、呼吸淺弱、血壓下降、煩躁不安等休克癥狀。大出血通常導致傷員迅速死亡。

3.心臟傷口小,尤其是心肌的斜行刺傷,可自行閉合,出血停止,病情趨於穩定;但亦可在數天或數星期後,因血塊溶解或脫落而再度出血,引起延遲性心包壓塞征。傷後數天或數周突然出現心包壓塞征,心包穿刺抽出不凝血液,應疑為本病。

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心包破損傷的鑒別診斷

心包破損傷的鑒別診斷:

對於穿透性心臟外傷的病人,需及時鑒別心包壓塞跟急性失血,這對本病的治療異常重要。因此,需反覆地測定中心靜脈壓,以便做出正確的診斷與治療。

1、縮窄性心包炎 縮窄性心包炎是由於心包慢性炎症所導致心包增厚、粘連甚至鈣化,使心臟舒張、收縮受限,心功能減退,引起全身血液循環障礙的疾病。普遍增厚的心包束縛心臟,全身各臟器淤血,出現頸靜脈怒張、肝大、腹水、胸水等徵象。

2、失血性休克 因外傷而導致的血液迅速流失,如果未及時救治,則會導致血容量迅速降低而導致休克。

3、急性心包填塞 外傷性心臟破裂或心包內血管損傷造成心包腔內血液積存,由於心包的彈力有限,急性心包積血達150ml即可限制血液回心和心臟跳動,引起急性循環衰竭,進而導致心跳驟停。因此血心包一旦出現必須爭分奪秒地進行搶救治療。當銳器傷的胸壁傷口在心前區或胸部擠壓傷病人,有進行性血壓下降、面色蒼白、心率增快,心音遙遠、頸靜脈怒張、神志煩躁不安時,應首先考慮到血心包的存在,應緊急作心包穿刺,排血減壓、緩解填塞,暫時改善血液動力學,爭取搶救時間,並輸鹽水及血液糾正失血性休克同時準備緊急開胸手術探查,嚴格麻醉管理,嚴防心臟驟停,補充足夠的血液,術中清除心包腔積血,恢復心臟正常收縮和舒張功能,精細準確地修補心臟破損處。術後嚴密監測心功能併合理應用心血管活性藥物。

心臟透性損傷的部位以右心室最常見(約佔47%),其次為左心室(34%)、右心房(14%)和左心房(10%)。心臟穿透性損傷的病理改變取決於損傷的部位和裂口大小,及心包破損傷的程度。左心室的破裂傷引起的心包內出血和功能損害,顯然比右心室的嚴重。而且愈後差。根據心包傷口的大小和通暢情況,可有下列3種不同的病理生理改變和臨床表現:

1.心臟傷口較大,心包傷口較小或傷口周圍組織有血塊堵塞。急性心包內出血100~200ml即可使心包腔內壓力急劇上升,而影響心臟的正常舒張,產生急性心包壓塞征。最先受壓的是腔靜脈和心房,造成中心靜脈壓和舒張末期壓升高,而使周身靜脈壓逐漸上升。起初因周圍血管反射性收縮,血壓正常或略偏高。當心臟舒張嚴重受限時,每搏排血量明顯減少,動脈壓會迅速下降。心包腔內壓力升至17cmH2O時,使心搏無血排出,除非迅速補液增高靜脈壓,否則病人很快進入休克癥狀。

急性心臟壓塞一方面使心搏排血量減少,影響冠狀動脈的血液供應,導致心肌缺氧,心臟功能突然失代償,發生衰竭。另一方面,心包壓塞在早期能延遲致死性大出血,或使心肌裂口出血暫停止,為搶救病人生命提供了寶貴的時間。

急性心包壓塞癥狀有周身冷汗、面唇發紺、呼吸急促、頸部淺靜脈怒張、血壓下降、脈搏細速及奇脈等。典型的Beck三聯症:心音遙遠,收縮壓下降和靜脈壓升高存在時,對急性心包壓塞的診斷很有幫助。但一般僅35%~40%的病人具有全部典型癥狀。實際上,靜脈壓升高最早出現,動脈壓降低出現於晚期。因為心臟穿透性損傷所致的心包壓塞時心包內血液量少,仰卧位時血液聚集於心臟後部心包腔內,所以心音遙遠較少見,但奇脈較常見。

2.心包和心臟傷口均保持開放,心臟出血可暢通地外溢,從胸壁傷口流出或流入胸腔、縱隔或腹腔,而心包內無大量血液聚集,臨床上出血性休克為主要表現。表現為全身冷汗、口渴、脈搏細速、呼吸淺弱、血壓下降、煩躁不安等休克癥狀。大出血通常導致傷員迅速死亡。

3.心臟傷口小,尤其是心肌的斜行刺傷,可自行閉合,出血停止,病情趨於穩定;但亦可在數天或數星期後,因血塊溶解或脫落而再度出血,引起延遲性心包壓塞征。傷後數天或數周突然出現心包壓塞征,心包穿刺抽出不凝血液,應疑為本病。

心包破損傷的治療和預防方法

【治療措施】

心臟創傷應以手術治療為主。清除心包腔內血塊和積血,修補縫合心臟裂口,才能及早解除心包壓塞征,控制出血,以及預防並發心包炎。

治療原則:凡有血流動力學意義的穿透性心臟損傷均應儘快手術治療。及早解除心包壓塞,控制出血,預防併發症。

(一)搶救

1.抗休克治療 儘快放置中心靜脈測壓管,快速靜脈輸血和補液,補充血容量,支持血液循環,這是搶救成功的至關重要的步驟。同時可適當予以升壓藥物治療。

2.保持呼吸道通暢,支持呼吸功能 如呼吸道欠通暢或神志昏迷,應迅速氣管插管人工呼吸。伴有大量血胸或氣胸者,應胸腔插管行閉式引流,促使肺膨脹改善呼吸。

3.心包穿刺 對確診心包壓塞者,應緊急行心包穿刺術,能使某些垂危病人情況立刻好轉。但如繼續出血,病情仍會惡化,如穿刺針附有塑料導管,可留置導管直至手術減壓,放出心包內積血為止。

心包穿刺時患者可採取半卧位(30~50°傾斜),穿刺點以左側肋緣下近劍突處為最理想。心包穿刺針可採用細心包穿刺針或塑料的導管引導針,應用金屬針時,可在心電圖(ECG)監測下進行,將心電圖導電極(胸導)連於穿刺針末端,當穿刺針碰到心外膜時,可見ECG的S-T段抬高,這樣可避免穿刺時對心肌的誤傷。也可在超聲波引起下行心包穿刺術。如心包穿刺未能抽到血液,但臨床上心包壓塞的診斷仍十分可能,宜迅速在局麻政地劍突下心包開窗探查術。於劍突下做一小正中切口,去除劍突,推開兩側胸膜,稍許切開膈肌,在心包上開一小窗,納人手指,探查心包腔後,放入減壓經引流管。

經心包穿刺急救後,應儘快準備手術。術前準備以快速大量輸血為主,其他抗體克措施為輔。如低血壓時,可適量給予升壓藥物(如多巴胺、異丙腎上腺素等),以增加心肌收縮力。

(二)手術治療

1.手術適應證:心肌穿透傷,伴心包壓塞或進行性出血性休克者,或心包穿刺減壓後又迅速出現心包壓塞征者,都應立即手術治療。如循環環已停止或一般狀況太差,應立即在急診室內開胸手術。其餘病例經詳細檢查,如果有確鑿無疑的病變,尤其有心包填塞癥狀或出血導致血壓下降,須手術治療。

2.術前特殊處理:如果刺入心臟的刺傷物如尖刀,仍留在胸壁,手術前不宜急於拔出;手術前發生心臟驟停,須緊急開胸作心臟擠壓,解除心包填塞,並以手指暫時控制出血部位,改善心排血量。體外心臟按摩不僅無效,而且有加重心包壓塞之虞。

3.麻醉:以氣管插管全身麻醉為宜。手術開始時,給以少量淺麻醉,並大量給氧。全身麻醉能擴張周圍血管,正壓呼吸可進一步影響靜脈血迴流,易誘發心臟停搏。因此,麻醉誘導時要準備緊急開胸,並在切開胸膜前不行間歇正壓呼吸。病情危急,神志不清者,可不用麻醉或採用局部麻醉。

4.體位和切口:取平卧位,受傷側抬高30°。廣泛消毒前胸皮膚。切口的選擇根據穿透傷的路徑與傷情,須能良好顯露心臟傷口。最常採用的切口為左胸前外切口,經第四肋間進胸,必要時可切斷第四、五肋軟骨,以增加顯露。創傷進口在右側者,則於右側採用前外切口。如一側顯露不佳,可延伸切口,至對側橫斷胸骨,並結紮胸廓內血管。疑有心包內大血管損傷者,宜做正中切口。前述的劍突下心包開窗術除用於診斷和急救外,亦可在擬定手術時先實施,待發現有血心包,再延長切口,做胸骨下右劈開。

5.心臟修補術:在心包壓塞時,心包張力極高,一旦切開減壓,血液湧出,患者即可有血流動力學上的改善,應迅速補充血容量。擴大心包切口,清除血塊。顯露心臟佫口,用手指按壓暫止血,然後即可進行修補縫合。心房傷口多數可用無創鉗鉗夾止血。大的心臟裂口,在縫合時可能再次引起失血,應迅速補充血容量。穩定循環,以便有充裕的時間進行傷口修補。 修補方法很多,據具體情況選擇採用。

⑴手指按合訂本裂口後,即以1-0或2-0的Prolene線穿過指尖處裂口的全層心肌,但不穿透心內膜層,手指稍向下移,顯露裂口上端,助手立即結紮縫線,使裂口對合,恰好止血而不撕裂心肌為宜。如此逐步間斷縫合,按壓的手指逐漸移開,直至整個裂口關閉為止。

⑵手指按住裂口後,在裂口兩側用牽引縫線,將此牽引線交叉牽拉止血,再在直視下間斷縫合裂口。而牽引縫線可予抽除或輕輕互相結紮。

⑶心肌裂口較大時,用手指堵塞裂口暫止血。先在裂口周圍做一荷包縫合。逐步退出手指,輕輕收攏縫線結紮,關閉和縮小裂口,然後再輕按裂口表面止血。按上述方法在指尖外邊縫合邊後移,直至全部縫合為止。

裂口靠近冠狀動脈時,可採用心包片或滌綸片襯墊作褥式縫合,將縫線針從冠狀動脈下穿過心肌,縫合裂口,避免損傷冠狀動脈。

⑷心肌裂口過大,難以直接縫合,可用心包或帶蒂肌肉填補,再做褥式縫合;或阻斷上下腔靜脈回血60~90s,在心臟充盈血量減少時,速放置縫線,於再次阻斷時結紮縫線。最妥善方法是立刻建立體外循環進行修補。在左胸切口的病例,可在右心室流出道或肺動脈插入靜脈迴流管,於降主動脈或股動脈插入動脈供血管。心肌裂口用滌綸織片修補縫合。

⑸冠狀動脈的裂傷用6-0 Prolene線直接修補。如因斷裂而結紮後,遠端血液供應受到障礙,心肌色澤變白,須採用大隱靜脈或胸廓內動脈作主動脈冠狀動脈旁路搭橋術。

⑹心臟後壁如疑有傷口,應廣泛切開心包,以手撐輕輕翻起心臟,顯示後壁,尋找裂口,給予修補。在缺氧、酸血症、低血容量狀態下,移動心臟極易引起心律失常和心臟停搏,應特別注意。心房後壁傷口,由於技術原因,不易直接縫合,可以用堵塞止血法。

⑺心房的裂口,用無創傷血管鉗鉗夾後,再予以縫合。一般用4-0或3-0絲線作間斷縫合或連續縫合。

⑻如果打開心包時,發生心臟停跳,應立即心臟按摩,心腔內注射1∶1000腎上腺素2~3ml,同時將左肺向前牽開,顯露降主動脈,並將降主動脈阻斷,以利於冠狀動脈和腦部的血液供應。儘快修補傷口,待心臟復跳有力時,逐漸將降主動脈阻斷鉗開放,注意勿損傷食管。

⑼腔靜脈的損傷,多數可以切線位鉗夾止血並縫合。如不能直接縫合可以先經右心耳作內分流再縫合修補。

⑽心內結構的修復:心壁傷口修復後常規觸摸心壁,發現震顫是心內結構損傷的標誌。可能為房、室間隔的穿孔或心臟瓣膜的破壞。除非心內結構的破壞直接影響病人的存活,應即刻修補外,一般情況下暫不修復。待術後病人情況穩定後,經超聲心動圖,心導管或造影檢查確診後再修復。對於沒有血流動力學意義的心內結構破壞可不予修復。無論急診修復或二次手術修復,一般都應在體外循環下進行直視手術。

⑾心臟異物的摘取:摘取心臟異物的成敗,除必須準確定位外,尚取決於手術中操作的技巧。由於心臟是運動的器官,金屬異物如子彈可存留於心肌內或心腔內,隨血流推動移位,有造成肺動脈或體循環梗塞的危險。在手術中又可因操作而變動位置,應根據異物的種類、大小、位置,採取不同的方法摘除。如鉗夾異物露於心外部分而取出;暫阻斷心肌的血運,切開心壁取出;用一手指在心腔內頂住異物,自心壁切開,鉗夾取出異物。或在體外循環下摘除異物,總之,摘除心臟異物須警惕異物移位,切忌操作過多。亂摸亂捏,使異物移位,增加摘除困難。

修補傷口時,應仔細檢查有無遺漏傷口,探查有無房間隔損傷。徹底清洗心包腔,心包疏鬆縫合,開窗引流,以防再次心包壓塞。術後常規給予破傷風抗血清,抗生素以防感染,嚴密監測血壓、心率與中心靜脈壓,補血補液擴充容量。術後還應隨診。以防出現損傷併發症,如創傷室壁瘤,冠狀動脈瘺或冠狀動脈瘤,以及縮窄性心包炎等。

參看

  • 心包炎
  • 先天性心包缺如或缺損
  • 穿透性心臟外傷
  • 縮窄性心包炎
  • 急性心包炎
  • 慢性縮窄性心包炎
  • 心臟穿透傷
  • 胸部癥狀

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