檢查時先讓患者仰卧,從中間向左側叩診,發現濁音時板指不動,讓患者右側卧再叩診,如果呈鼓音表明濁音移動。這種因體位改變而出現濁音區移動的現象稱「移動性濁音」。
腹腔內有較多液體存留時(約1000ml以上),因重力液體積聚在腹腔低處,故此處叩診呈濁音。
醫生立於病人右側,先從臍部開始,順勢在臍平面向左側叩診,直達左側髂腰肌邊緣,如叩診變為濁音,叩診板指位置固定(不離開皮膚),囑病人向右側卧位,重新叩診該處,聽取音調有無變化。然後向右側移動叩診,直達濁音區,叩診板指固定位置,囑病人向左側翻身作左側卧位,再次叩診,聽取音調之變化。
移動性濁音的鑒別診斷:
一、需要鑒別導致移動性濁音的不同原因。
1.門靜脈壓力增高:正常時肝竇壓力十分低(0-2mmHg),門靜脈高壓時,肝竇靜水壓升高(門脈壓力 lommHg,是腹腔積液形成的基本條件),大量液體流到Disse間隙,造成肝臟淋巴液生成過多。肝硬化病人常為正常人的20倍,當胸導管不能引流過多的淋巴液時,就從肝包膜直接漏人腹腔形成腹腔積液。肝竇壓升高還可引起肝內壓力受體激活,通過肝腎反射,減少腎對鈉的排泄,加重了水鈉瀦留。
2.內臟動脈擴張:肝硬化早期階段,內臟血管擴張,通過增加心輸出量和心率等,將有效血容量維持在正常範圍。肝硬化進展期,內臟動脈擴張更明顯,導致有效動脈循環血容量明顯下降,動脈壓下降,進而激活交感神經系統、腎素一血管緊張素一醛固酮系統、增加抗利尿激素(ADH)釋放來維持動脈壓,造成腎血管收縮和鈉水瀦留。門脈高壓與內臟血管擴張相互作用,改變了腸道的毛細血管壓力和通透性,有利於液體在腹腔積聚。
3.血漿膠體滲透壓降低:肝硬化病人攝入減少,肝儲備功能下降,合成白蛋白的能力下降,導致血漿白蛋白降低,進而血漿膠體滲透壓降低,大量的液體進入組織間隙,形成腹腔積液。
4.其他因素:血漿中心鈉素相對不足和機體對其敏感性降低、雌激素滅活減少、抗利尿激素分泌增加導致的排水功能障礙和前列腺素分泌減少,造成腎血管收縮,腎臟灌注量下降,腎血流量重新分布,均與腹腔積液的形成和持續存在有關。
二、移動性濁音的中醫辨證論治:
1.氣滯血瘀證:腹部水脹堅滿,脅肋攻撐疼痛,或痛如針刺,急躁易怒,面色黯黑,肌膚不榮,舌質紫暗或有瘀斑、瘀點,脈澀。理氣化瘀、利水消腫。
2.脾虛氣滯證:腹水脹大,脅下脹滿或疼痛,飲食減少,食後作脹,噯氣不適,便溏不爽,小便短少,舌淡苔白,脈弦。理氣健脾、行氣利水。
3.寒濕困脾證:腹大脹滿,按之如囊裹水,甚則顏面微浮,下肢浮腫,脘腹痞脹,得熱稍舒,精神睏倦,怯寒懶動,小便短少,大便溏薄,舌苔白膩,脈緩。散寒除濕、利水消腫。
4.濕熱蘊脾證:腹水堅滿,脘腹痞脹,煩熱口苦,渴不欲飲,小便短黃,大便秘結或溏滯不爽,舌紅,苔黃膩或兼灰黑,脈滑數。清熱化濕、利水消腫。
5.脾經熱毒證:急起腹水脹滿,驟然大量吐血、下血,煩熱口渴,舌質紅絳,苔黃膩或灰黑,脈數。清脾泄熱解毒、利水消腫。
6.肝脾血瘀證:腹水脹滿,脈絡怒張,兩脅刺痛,面色黯黑,頸胸有血痣、絲狀紅縷,手掌赤痕,唇色紫褐,但欲漱水不欲咽,大便色黑,舌質紫暗,脈細澀或芤。活血化瘀、化氣利水。
7.脾腎陽虛證:腹脹有水,朝寬暮急,面色蒼黃或觥白,脘痞納呆,神倦乏力,畏冷肢涼,或下肢浮腫,小便短少不利,大便溏薄,舌淡胖,苔白滑,脈沉遲無力。溫補脾腎、化氣利水。
8.肝腎陰虛證:腹大有水,青筋暴露,面色晦滯,唇紫,口燥咽干,心煩失眠,牙齦出血,時有鼻衄,小便短少,舌質紅絳,苔少無津,脈弦細數。滋養肝腎、化氣利水。
醫生立於病人右側,先從臍部開始,順勢在臍平面向左側叩診,直達左側髂腰肌邊緣,如叩診變為濁音,叩診板指位置固定(不離開皮膚),囑病人向右側卧位,重新叩診該處,聽取音調有無變化。然後向右側移動叩診,直達濁音區,叩診板指固定位置,囑病人向左側翻身作左側卧位,再次叩診,聽取音調之變化。
常見腹腔積液的治療方法如下:
1.全身支持治療給高蛋白、高熱量飲食。胃腸外全靜脈營養、輸入白蛋白等可支持一段時間。
2.利尿治療可緩解腹脹癥狀。但利尿過度,會導致脫水和低血壓、低血餌和電解質紊亂,須注意調整。
3.腹腔內化療根據原發癌選用不同化療藥物,常用藥物有絲裂黴素,氟尿略脆,阿黴素,順鉛。
4.近年有用欖香烯乳,在抽凈腹液後,注入400mg/mL,每周1次,同時注入地塞米松10mg,治療2周。